Voorwoord

Dit rapport over het vaccinatiebeleid voor werknemers van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg is geschreven in opdracht van de Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Biologie & samenleving. Dit rapport is een opdracht voor de cursus Bio-medisch beleid & management. In het rapport wordt een onderzoek gedaan naar de reden waarom werknemers binnen de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg zich niet altijd laten vaccineren tegen Hepatitis B in tegenstelling tot de werknemers binnen de algemene gezondheidszorg waar vrijwel alle werknemers gevaccineerd zijn tegen Hepatitis B. Tijdens dit onderzoek gaan we de kwestie of er een beter beleid moet komen omtrent de vaccinatie en voorlichting voor vaccinatie voor werknemers van instellingen binnen de geestelijke gezondheidszorg vanuit diverse standpunten bekijken om aldus een zo objectief mogelijk beeld te creŽren.

Aan de hand van de gegevens verzameld uit ons onderzoek zullen we een conclusie trekken over het huidige beleid rond het vaccineren en informeren over vaccinatie tegen Hepatitis B voor werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg. Met de verkregen conclusie informeren we de overheid over de huidige gang van zaken en geven we suggesties voor eventuele verbeteringen in het beleid door.

De samenstelling van de groep:

7)                 GŲkhan Aribas

8)                 Daniel Cremers

9)                 Mark Jochims

10)             Irene Jongenelen

11)             Annemiek van Maldegem

12)             Heleen Noordermeer

13)             Ae-Ri Noort

14)             Joeri Tjitra


Afkortingenlijst

A&O†††††††††††††††††††††††††† : Artsen en onderzoekers

ARBO ††††††††††††††††††††††† : Arbeidsomstandighedenwetgeving

GGD†††††††††††††††††††††††††† : Gemeenschappelijke gezondheidsdienst

GGZ††††††††††††††††††††††††††† : Geestelijke gezondheidszorg

HbsAg†††††††††††††††††††††††† : marker voor het hepatitis B-virus

HBV†††††††††††††††††††††††††† : Hepatitis B-virus

IGZ†††††††††††††††††††††††††††† : Inspectie gezondheidszorg

LCI†††††††††††††††††††††††††††† : Landelijk coŲrdinatiestructuur infectieziektebestrijding

LIH†††††††††††††††††††††††††††† : Landelijke informatie centrum hepatitis

NHC†††††††††††††††††††††††††† : Nationaal hepatitis centrum

NHS†††††††††††††††††††††††††† : Nederlandse hepatitis stichting

PAGO†††††††††††††††††††††††† : Periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek

RI/E††††††††††††††††††††††††††† : Risico inventarisatie en evaluatie

WIP††††††††††††††††††††††††††† : Werkgroep Infectie Preventie

SZW†††††††††††††††††††††††††† : Sociale zaken en werkgelegenheid

VWS†††††††††††††††††††††††††† : Volksgezondheid, Welzijn en Sport

 


Inhoudsopgave

Voorwoord 1

Afkortingenlijst†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 2

Inhoudsopgave††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 3

Samenvatting†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 7

Hoofdstuk 1: Inleiding††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 11

1.1†††††† Achtergrond†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 11

1.2†††††† Vraagstelling††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 12

1.3†††††† Doelstelling†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 12

1.4†††††† Onderzoeksvragen††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 12

1.5†††††† Opdrachtgever†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 13

1.6†††††† Begeleiding†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 13

1.7†††††† Onderzoekers††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 13

1.8†††††† Werkwijze†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 14

1.9†††††† Leeswijzer†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 14

Hoofdstuk 2: De structuur van het Hepatitis B vaccinatiebeleid†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 17

2.1†††††† Inleiding††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 17

2.2†††††† Structuur††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 17

Hoofdstuk 3: de uitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 21

3.1†††††† Inleiding††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 21

3.2†††††† De belangrijkste betrokken actoren bij de uitvoering van de vaccinatie††††††††††††††††††††† 21

3.2.1††††††† De Arbo-dienst††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 21

3.2.2††††††† De GGD†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 22

3.3†††††† De uitvoering van de vaccinatie††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 22

3.4†††††† Prikaccidenten Protocol††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 23

3.4.1††††††† Bronopsporing†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 23

3.4.2††††††† Contactonderzoek†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 23

3.4.3††††††† Maatregelen ten aanzien van patiŽnt en contacten†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 24

3.4.4††††††† Meldingsplicht bij hepatitis B-besmettingen††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 25

3.4.5††††††† Inschakelen van andere instanties bij hepatitis B-besmettingen†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 25

3.5†††††† Richtlijn voor het beleid ten aanzien van personeel in de gezondheidszorg
met betrekking tot preventie van iatrogene transmissie van Hepatitis-B-virus††††††††††† 25

3.5.1††††††† Inleiding††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 26

3.5.2††††††† Definities†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 27

3.5.3††††††† Beleidsuitvoering ten aanzien van HBV-geÔnfecteerd personeel†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 28

3.5.4††††††† Beleidsuitvoering ten aanzien van niet-gevaccineerd personeel†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 31

3.5.5††††††† Beleidsuitvoering ten aanzien van gevaccineerd/immuun personeel†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 31

3.5.6††††††† Beleidsuitvoering ten aanzien van non-responders††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 32

3.5.7††††††† Controle van HBV-status na HBV-vaccinatie†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 32

3.5.8††††††† Adviesaanvraag HBV-geÔnfecteerde gezondheidszorgmedewerkers†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 34

3.5.9††††††† Advies en de follow-up††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 34

3.5.10††††† Consequenties voor HBV-dragers††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 35

3.6†††††† De uitvoering in de geestelijke gezondheidszorg†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 35

Hoofdstuk 4: Middelen voor hepatitis B vaccinatie in de gezondheidszorg††††††††††††††††††††††††† 37

4.1†††††††† Inleiding††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 37

4.2†††††††† Economische middelen†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 37

4.3†††††††† Communicatieve middelen†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 38

4.4†††††††† Juridische middelen††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 39

4.5†††††††† Preventieve middelen†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 40

Hoofdstuk 5: Actoren††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 43

5.1†††††† Inleiding††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 43

5.2†††††† Overheid†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 43

5.3†††††† Gezondheidsraad††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† v† 44

5.4†††††† Landelijke CoŲrdinatiestructuur Infectiebestrijding†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 44

5.5†††††† Werkgroep Infectiepreventie (WIP)†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 45

5.6†††††† Arbo-dienst†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 45

5.7†††††† Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Nederland††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 46

5.8†††††† Werkgevers†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 47

5.9†††††† Werknemers††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 48

5.10†††† Bewoners & patiŽnten††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 48

5.11†††† Het Nationaal Hepatitis Centrum††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 49

†††††††††††††††††† Actorenkaart††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 52

Hoofdstuk 6: Knelpunten in het hepatitis B vaccinatiebeleid†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 53

6.1†††††† Inleiding††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 53

6.2†††††† Het effectieve beleid in de algemene gezondheidszorg††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 53

6.3†††††† Het niet effectieve beleid in de geestelijke gezondheidszorg††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 54

Hoofdstuk 7: StrategieŽn††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 57

Hoofdstuk 8: Conclusie, discussie en aanbevelingen†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 59

8.1†††††† Conclusie††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 59

8.2†††††† Discussie†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 60

8.3†††††† Afbakening†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 61

8.4†††††† Aanbevelingen††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 61

Literatuurlijst††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 63

Bijlagen†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 65

Interview A†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 65

Interview B†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 67

Interview C†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† 69



Samenvatting

In dit rapport proberen we een antwoord te vinden op de volgende probleemstelling:

Uit onderzoek is gebleken dat de vaccinatiegraad van werknemers in de geestelijke gezondheidszorg tegen hepatitis B zorgwekkend achterblijft bij de vaccinatiegraad in de algemene gezondheidszorg. Dit terwijl juist psychiatrische patiŽnten door hun gedrag (automutilatie, suÔcide en agressie) voor een risicovolle situatie zorgen. Bovendien zijn van deze groepen patiŽnten vaak meer mensen besmet met het hepatitis B virus.

Op deze probleemstelling hebben we de volgende vraagstelling gebaseerd: Op welke manier kan de uitvoering en/of het beleid van de Arbowetgeving verbeterd worden om ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk werknemers in de risicovolle groepen, met name in de geestelijke gezondheidszorg, beschermd zijn tegen het hepatitis B-virus?

Om op deze vraagstelling een antwoord te kunnen geven, hebben we een doelstelling geformuleerd: het evalueren van de uitvoering van het Hepatitis B vaccinatiebeleid van de Arbowetgeving inzake werknemers in de geestelijke gezondheidszorg. Op basis van deze evaluatie willen we advies geven aan het ministerie van VWS over hoe de uitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid in de geestelijke gezondheidszorg verbeterd kan worden om ervoor te zorgen dat het percentage gevaccineerde werknemers in de geestelijke gezondheidszorg zo goed als gelijk getrokken wordt aan percentage in de algemene gezondheidszorg.

Als eerste wordt de structuur van het Hepatitis B vaccinatiebeleid besproken. Wat houdt dit beleid in en hoe wordt bepaald of werknemers in de gezondheidszorg onder dit beleid vallen? Hieruit komt dan naar voren dat werknemers in de geestelijke gezondheidszorg recht hebben op vacinatie tegen hepatitis B, omdat hepatitis B een ziekte is die onder het vaccinatiebeleid valt en werknemers in de geestelijke gezondheidszorg zich in een risicogroep voor besmetting bevinden. Daarnaast wordt er toegelicht onder welke categorie Hepatitis B valt en wat de gevolgen zijn voor de werknemers die in aanraking komen met Hepatitis B.

Daarnaast zal in hoofdstuk 3 de uitvoering van het Hepatitis B vaccinatiebeleid worden besproken. De uitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid wordt uitgevoerd door de Arbo-diensten en de GGDís. Ze hebben afdelingen in heel Nederland en zijn in staat adequaat op te treden in de bestrijding van gevaarlijke infectieziekten. De uitvoering van het beleid gebeurt volgens vaste richtlijnen die zijn opgesteld door de LCI en door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De uitvoering van de vaccinatie gebeurt alleen als er een bewijs is dat een groep werknemers behoort tot een risicogroep. De werknemer heeft echter altijd het recht zich niet te laten vaccineren. Indien hij/ zij dit doet kan dit consequenties hebben voor zijn/ haar werk. In de geestelijke gezondheidszorg worden mensen met hepatitis B niet aangenomen. Mensen die niet gevaccineerd zijn kunnen echter nog wel in de geestelijke gezondheidszorg werken. In de algemene gezondheidszorg worden mensen die geen vaccinatie hebben, niet toegelaten tot risicovolle posities.

In hoofdstuk 4 worden de middelen, die betrokken zijn bij Hepatitis B vaccinatie in de gezondheidszorg, onder de loep genomen. Het vaccineren tegen hepatitis B is een onderdeel van het beleid naast het opleggen van preventieve maatregelen en een goed accidentenprotocol. Om hepatitis B vaccinatie bij werknemers in de gezondheidszorg waar te maken hebben de vaccinatie uitvoerende bedrijven bepaalde middelen nodig. Vaccinatie kost geld, waarvoor dus economische middelen nodig zijn. Soms moet voor vaccinatie opdracht of advies gegeven worden door andere instellingen zodat de werkgever het initiatief tot vaccinatie gaat nemen, daarvoor zijn er juridische middelen die dit probleem aanpakken. Soms moet men voorgelicht worden om het hepatitis B probleem in de gezondheidszorg aan te pakken, daarbij kunnen communicatieve middelen zoals folders, campagnes en dergelijke goed van pas komen. Ook met andere vormen van preventie kan hepatitis B besmetting worden tegengegaan. Ontwikkeling van preventieve middelen is dan ook een van de beste acties tegen hepatitis B. Met behulp van de genoemde middelen in dit hoofdstuk lukt het in Nederland vrij goed om een effectief beleid te ontwikkelen dat het hepatitis B probleem in de gezondheidszorg onder controle houdt.

Vervolgens worden in hoofdstuk 5 de actoren behandeld, die een rol spelen in het hepatititis B vaccinatiebeleid. Om een algeheel beeld te vormen van de kwestie rondom het vaccineren van werknemers die werken binnen de geestelijke gezondheidszorg is het van belang om te weten welke actoren hierbij een rol spelen. Naast het bepalen van de diverse actoren moet er duidelijk zijn wat de actoren nu eigenlijk als doelstelling hebben, en wat ze willen bereiken. Wat de achterliggende gedachten zijn die een rol spelen bij het maken van besluiten wordt onder meer in dit hoofdstuk besproken. De volgende actoren worden o.a. in dit hoofdstuk besproken: De overheid, de gezondheidsraad, de Arbo-dienst, de GGD, werkgevers en werknemers.

In hoofdstuk 6 worden de knelpunten in het Hepatitis B vaccinatiebeleid beschreven. Het feit dat het vaccinatiebeleid tegen hepatitis B in de algemene gezondheidszorg wel effectief is en in de geestelijke gezondheidszorg niet ligt niet aan het beleid maar vooral aan de uitvoering van het beleid en de controle hierop. Dit moet in de geestelijke gezondheidszorg worden verbeterd. Als die verbeteringen in de uitvoering van en controle op het beleid zijn doorgevoerd, zal de vaccinatiegraad in de geestelijke gezondheidszorg net zo hoog zal worden als de vaccinatiegraad in de algemene gezondheidszorg.

Hierna wordt in hoofdstuk 7 strategieŽn voorgelegd om de uitvoering te verbeteren. Er zijn een aantal punten die veranderd kunnen worden om het beleid, en vooral de uitvoering van het beleid te verbeteren. Hieronder vallen o.a.: meldingsplicht na vaccinatie Hepatitis B, inspectie op landelijk niveau verbeteren en de voorlichtingscampagnes verbeteren.

Ten slotte wordt er in hoofdstuk 8 een conclusie gegeven, gevolgd door een discussie en aanbevelingen. Elk hoofdstuk wordt nog eens nagelopen waarna er een conclusie wordt getrokken over wat er goed en/of fout is aan dit deel van het beleid. Bij de discussie wordt voornamelijk de opdracht zelf ter discussie gesteld, met name de vraag of die opdracht wel duidelijk genoeg was. Als laatste worden er nog enkele aanbevelingen naar voren gebracht die voor een eventuele verbetering van het Hepatitis B vaccinatiebeleid en haar uitvoering, kunnen zorgen.



Hoofdstuk 1: Inleiding

1.1††† Achtergrond

Hepatitis B is een ernstige vorm van een leveraandoening. Deze ziekte heeft bij 1 % van de mensen met een acute hepatitis B de dood als gevolg. Het is een besmettelijke ziekte die door bloedcontact kan worden overgedragen. Deze ziekte wordt veroorzaakt door een virus en is bij bloedcontact 100 x zo besmettelijk als het HIV-virus. In gezondheidsinstellingen komen vaak ongelukken voor met scherpe naalden met het risico van besmetting met dit gevaarlijke virus. Uit onderzoek is gebleken dat de vaccinatiegraad van werknemers in de geestelijke gezondheidszorg tegen hepatitis B zorgwekkend achterblijft bij de vaccinatiegraad in de algemene gezondheidszorg. Dit terwijl juist psychiatrische patiŽnten door hun gedrag (automutilatie, suÔcide en agressie) voor een risicovolle situatie zorgen. Bovendien zijn van deze groepen patiŽnten vaak meer mensen besmet met het hepatitis B-virus. Want deze patiŽnten kunnen soms normale hygiŽnische regels niet naleven. Overdracht gebeurt in deze instellingen vaak onopgemerkt door bloedcontact via kleine wondjes. Toen dit onderzoek bekend werd was maar 80 % van alle bewoners van de geestelijke gezondheidszorg≠instellingen gevaccineerd.

Tevens is de werkgever volgens de Arbowetgeving verplicht werknemers die in contact komen met bloed te beschermen tegen Hepatitis B.

In de algemene gezondheidszorg is het percentage gevaccineerde werknemers vrijwel 100%. Daarentegen is het percentage gevaccineerde werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg lager, maar het precieze percentage is onbekend. Om deze achterstand in vaccinatiegraad weg te werken, moet de uitvoering van de Arbowetgeving worden verbeterd.

De vaccinatie gebeurt door inspuiting in de bovenarm en bestaat uit drie injecties op tijdstip 0, 1 en 6 maanden. Omdat 5-10 % van de gevaccineerde personen geen antistoffen maakt moet gecontroleerd worden of de vaccinatie voldoende resultaat heeft gehad, dan wel moet worden herhaald. Hierdoor is het ook noodzakelijk om 4-8 weken na de laatste injectie de antistoftiter (anti-HBs) te laten bepalen. Soms blijkt dan dat er nog extra inentingen nodig zijn om tot een goede reactie van het afweersysteem te komen.

1.2††† Vraagstelling

Op welke manier kan de uitvoering en/of het beleid van de Arbowetgeving verbeterd worden om ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk werknemers in de risicovolle groepen, met name in de geestelijke gezondheidszorg, beschermd zijn tegen het hepatitis B-virus?

1.3††† Doelstelling

Het evalueren van de uitvoering van het Hepatitis B vaccinatiebeleid van de Arbowetgeving inzake werknemers in de geestelijke gezondheidszorg. Op basis van deze evaluatie advies geven aan het ministerie van VWS over hoe de uitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid in de geestelijke gezondheidszorg verbeterd kan worden om ervoor te zorgen dat het percentage gevaccineerde werknemers in de geestelijke gezondheidszorg zo goed als gelijk getrokken wordt aan percentage in de algemene gezondheidszorg.

1.4††† Onderzoeksvragen

1)†††††††† Wat is de structuur van het huidige hepatitis B vaccinatiebeleid?

2)†††††††† a. Wat is de beleidsuitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid in de algemene gezondheidszorg?

††††††††††† b. Wat is de beleidsuitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid in de geestelijke gezondheidszorg ?

3)†††††††† a. Welke middelen worden gebruikt bij het hepatitis B vaccinatiebeleid in de algemene gezondheidszorg?

b. Welke middelen worden gebruikt bij het hepatitis B vaccinatiebeleid in de geestelijke gezondheidszorg?

c. Welke middelen zouden kunnen leiden tot verbetering van het vaccinatiebeleid in de geestelijke gezondheidszorg?

4)†††††††† Wat zijn de belangrijkste actoren en wat zijn hun belangen?

5)†††††††† a. Waarom is het beleid binnen de algemene gezondheidszorg zo effectief?

b. Wat zijn de knelpunten in het hepatitis B vaccinatiebeleid binnen de geestelijke gezondheidszorg waardoor het beleid niet effectief genoeg is?

6)†††††††† Welke strategieŽn kunnen toegepast worden ter verbetering van het hepatitis B vaccinatiebeleid in de geestelijke gezondheidszorg?

1.5††† Opdrachtgever

Dit rapport over het vaccinatiebeleid voor werknemers van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg is geschreven in opdracht van de Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Biologie & Samenleving.

1.6††† Begeleiding

Tijdens het opzetten van het rapport is de groep begeleid door GŁlsŁm Bagseven. Zij heeft de groep vanaf het begin geholpen met het opzetten van het ontwerpdocument en het maken van een werkplan. Ook heeft zij alle werkzaamheden gecoŲrdineerd. Verder beoordeelde ze iedereen in de groep individueel op punten zoals persoonlijke inzet en samenwerking.

1.7††† Onderzoekers

Dit rapport is geschreven door 2e- en 3e-jaars studenten Bio-medische Wetenschappen aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Zij volgen de cursus Bio-medisch Beleid & Management.

De samenstelling van de groep:

15)             GŲkhan Aribas

16)             Daniel Cremers

17)             Mark Jochims

18)             Irene Jongenelen

19)             Annemiek van Maldegem

20)             Heleen Noordermeer

21)             Ae-Ri Noort

22)             Joeri Tjitra

Gedurende twee weken zijn deze studenten intensief bezig geweest met het schrijven van dit rapport. Aan de hand van dit onderzoek is een conclusie tot stand gekomen. Tijdens het schrijven van het rapport heeft iedereen zijn beste beentje voorgezet. De samenwerking verliep erg soepel. Van het gehele proces is veel geleerd over onder andere het werken in een groep, het leiden van een vergadering, notuleren tijdens een vergadering en het schrijven van het rapport.

1.8††† Werkwijze

De eerste drie dagen zijn besteed aan het opstellen en verbeteren van het ontwerpdocument. Al tijdens het opstellen van het ontwerpdocument is de groep begonnen met het verzamelen van informatie. De groep heeft naar informatie gezocht op internet, is langs instellingen gegaan en heeft een aantal personen telefonisch geÔnterviewd. De onderzoeksvragen zijn verdeeld en uitgewerkt en vervolgens weer samengevoegd tot ťťn onderzoeksrapport.

1.9†††††† Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt de structuur behandeld van het Hepatitis B vaccinatiebeleid. Dit beleid is gevormd door het Ministerie van VWS. Om een goede conclusie te kunnen trekken over de uitvoering van het Hepatitis B vaccinatiebeleid is de kennis over de structuur essentieel. Eventuele fouten en inefficiŽntie in de uitvoering van dit beleid kunnen worden teruggeleid naar de structuur van het Hepatitis B vaccinatiebeleid.

In hoofdstuk 3 wordt de uitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid besproken. De uitvoerende instanties binnen dit beleid komen hierbij uitvoerig aan bod.

In hoofdstuk 4 worden de middelen behandeld die nodig zijn om het Hepatitis B vaccinatiebeleid uit te voeren. Onder middelen verstaan we datgene dat een rol speelt bij de totstandkoming van de vaccinatieprocedure bij werknemers in de algemene gezondheidszorg.

In hoofdstuk 5 worden de actoren behandeld. Er wordt besproken welke rol zij hebben binnen het hepatitis B vaccinatiebeleid en welke invloed zij op andere actoren hebben.

In hoofdstuk 6 worden de knelpunten van het hepatitis B vaccinatiebeleid behandeld. Deze knelpunten zitten vooral in de uitvoering en de controle op de uitvoering van het beleid.

In hoofdstuk 7 komen strategieŽn aan bod die het beleid effectiever kunnen maken. Bij strategieŽn wordt de haalbaarheid wel als criterium gebruikt.

In hoofdstuk 8 komen tot slot de conclusie, discussie en aanbeveling. In de conclusie evalueren we het huidige hepatitis B vaccinatiebeleid. In de discussie worden de knelpunten bij het opstellen van het onderzoeksrapport belicht. De aanbevelingen zijn strategieŽn waarbij geen rekening wordt gehouden met de haalbaarheid.



Hoofdstuk 2: De structuur van het Hepatitis B vaccinatiebeleid

2.1††† Inleiding

In hoofdstuk 2 wordt de structuur behandeld van het Hepatitis B vaccinatiebeleid. Dit beleid is gevormd door het Ministerie van VWS. Om een goede conclusie te kunnen trekken over de uitvoering van het Hepatitis B vaccinatiebeleid is de kennis over de structuur essentieel. Eventuele fouten en inefficiŽntie in de uitvoering van dit beleid kunnen worden teruggeleid naar de structuur van het Hepatitis B vaccinatiebeleid. (Daarnaast kan er ook eventueel advies worden gegeven aan het Ministerie van VWS over verbeteringen in deze structuur om de effectiviteit te verhogen.)

2.2††† Structuur

Het hepatitis B vaccinatiebeleid wordt beschreven in het Arbo-besluit van 1997, hoofdstuk 4 gevaarlijke stoffen en biologische agentia, afdeling 9 biologische agentia. Onder deze afdeling worden namelijk biologische agentia, celculturen en micro-organismen verstaan. Hepatitis B valt hierbij onder het onderdeel micro-organismen. Voor de toepassing van deze afdeling worden biologische agentia in de volgende vier categorieŽn onderscheiden:

1)†††††††† Agentia waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze bij de mens ziekten zullen veroorzaken.

2)                 Agentia die bij de mensen een ziekte kunnen veroorzaken en een gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers kunnen opleveren, maar waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze zich onder de bevolking verspreiden. Voor deze agentia bestaat er een effectieve profylaxe of behandeling.

3)†††††††† Agentia die bij mensen een ernstige ziekte kunnen veroorzaken en een groot gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers kunnen opleveren en waarvan het waarschijnlijk is dat ze zich onder de bevolking verspreiden. Voor deze agentia bestaat er een effectieve profylaxe of behandeling.

4)†††††††† Agentia die bij mensen ziekten veroorzaken en een groot gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers opleveren en waarvan het zeer waarschijnlijk is dat ze zich onder de bevolking verspreiden. Voor deze agentia bestaan er geen effectieve profylaxe of behandeling.

Hepatitis B is in te delen in Categorie 3. Hepatitis B kan namelijk een ernstige leverziekte veroorzaken. Daarnaast is de kans op verspreiding zeer groot. Omdat het een zeer besmettelijke ziekte is. Er is echter wel een effectieve profylaxe en ook na besmetting is er een goede behandeling mogelijk.In deze afdeling staat ook beschreven welke werknemers in aanmerking komen om onder dit Arbo-besluit te vallen. Deze selectie is gebaseerd op de volgende beschrijving:

ďIndien een werknemer gerede kans loopt aan een of meer specifieke bij zijn arbeid voorkomende biologische agentia te worden blootgesteld, wordt de aard, de mate en de duur van de blootstelling beoordeeld teneinde het gevaar voor de werknemer te bepalen.Ē (bron: Arbo-besluit 1997)

De keuze of een werknemer wel of niet onder dit Arbo-besluit valt, wordt bepaald aan de hand van een aantal richtlijnen met betrekking tot biologische agentia waaraan werknemers kunnen worden blootgesteld. Zo wordt er gekeken onder welke categorie de biologische agentia vallen waaraan de werknemers zijn of kunnen worden blootgesteld. Daarnaast wordt er gekeken welke ziektes de werknemers kunnen oplopen als ze worden blootgesteld aan de biologische agentia. Ook allergenen of vergiftigingseffecten die de werknemers als gevolg van blootstelling aan biologische agentia ondervinden of kunnen ondervinden worden meegenomen in de besluitvorming over wie er onder het Arbo-besluit valt. Ten slotte worden de resultaten van de arbeidsgezondheidskundige gebruikt om dit besluit te maken.

Met behulp van deze richtlijnen is bepaald dat na het bekijken van alle (para)medische beroepen de volgende (para)medische beroepen in aanmerking komen voor, in ons geval, vaccinatie voor Hepatitis B:

-         artsen, verpleegkundige en paramedici die regelmatig met menselijk bloed of met bloed verontreinigd materiaal in aanraking komen

-         pathologen en hun medewerkers, die met niet-gefixeerde potentieel besmet materiaal werken

-         personeel van hemodialyseafdelingen, dat rechtstreeks bij de patiŽntenzorg of bij de techniek van de hemodialyseprocedure betrokken is, inclusief technisch personeel

-         personeel van diagnostische- en researchlaboratoria, dat regelmatig met bloed of bloedproducten in aanraking komt

-         verloskundige en kraamverzorgsters

-         tandartsen, mondhygiŽniste, tandartsassistenten en indirect bij de tandheelkundige patiŽntenzorg betrokken, die risico lopen te worden besmet

-         doktersassistenten

-         studerende c.q. stagiaires voor bovenstaande beroepen

Juist deze (para)medische beroepen komen in aanmerking voor vaccinatie tegen hepatitis B, omdat deze werknemers tijdens het beoefenen van hun beroep kans hebben om in risicovolle situaties met betrekking tot besmetting met hepatitis B terecht te komen.

Per 25 januari 2000 is er bovendien een wijziging van de beleidsregels van de arbeidsomstandighedenwet in werking getreden. Hierin staat beschreven dat werkgevers verplicht zijn om werknemers, die in contact kunnen komen met verontreinigd bloed, in de gelegenheid te stellen om zich te laten inenten tegen hepatitis B.

Naar aanleiding van deze wijziging in de arbeidsomstandighedenwet en om ervoor te zorgen dat deze wijziging zo snel mogelijk in de praktijk wordt doorgevoerd heeft de minister van VWS gekozen voor een beleid dat bestaat uit 3 elementen.

Het eerste element bestaat uit het bevorderen van de hygiŽne in de (verslaving)zorg en op andere plekken waar risicovolle situaties kunnen ontstaan en het bevorderen van veilig (vrij)gedrag.

Het tweede element houdt in het bevorderen van vaccinatie tegen hepatitis B bij risicogroepen.

Het derde element is het bevorderen van de bekendheid met, en het gebruik van een post-expositieprotocol in risicovolle sectoren.

Hepatitis B behoort dus tot categorie 3: Het is een ernstige ziekte waarvoor wel een effectieve behandeling bestaat. Gezien het feit dat Hepatitis B als een ernstige ziekte wordt gezien, is het dus nodig om een aantal serieuze richtlijnen te maken zodat deze gebruikt kunnen worden als hulpmiddel om te bepalen welke (para)medische beroepen in aanmerking komen voor Hepatitis B vaccinatie. Daarnaast heeft de wijziging van de beleidsregels van de arbeidsomstandighedenwet ervoor gezorgd dat in principe elke werknemer, die in contact kan komen met verontreinigd bloed, in aanmerking moet komen voor een Hepatitis B vaccinatie.

Aan de hand van deze richtlijnen en beleidsregels probeert het Ministerie van VWS de werknemers in de gezondheidszorg te beschermen tegen Hepatitis B


Hoofdstuk 3: de uitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid

3.1††† Inleiding

Volgens de Arbo-wet is de werkgever verplicht om zijn werknemers te beschermen tegen schadelijke biologische agentia. Aan de andere kant is de werknemers niet verplicht om zich te vaccineren tegen hepatitis B. Een besmette werknemer is een potentiŽle vector in de verspreiding van mogelijk gevaarlijke biologische agentia. De doelstelling van de werkgever een de overheid in de ze kwestie is het minimaliseren, zo niet uitsluiten, van zoín geval.

Het vaccineren van de werknemers in de algemene en geestelijke gezondheidszorg wordt uitgevoerd door de verschillende Arbo-diensten en GGDíen. Bij de uitvoering van de vaccinatie moeten deze instellingen zich houden aan prikaccidenten protocollen en werken volgens de richtlijnen van de Commissie Preventie Iatrogene Hepatitis B.

3.2††† De belangrijkste betrokken actoren bij de uitvoering van de vaccinatie

Er zijn twee groepen betrokken bij de uitvoering van de hepatitis B vaccinatie. Deze twee groepen zijn: de Arbo-dienst en de GGD.

3.2.1††† De Arbo-dienst

De wettelijke verplichte taken en verantwoordelijkheden van een Arbo-dienst:

        risico inventarisatie en -evaluatie (RI/E)

        verzuimbegeleiding

        periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO)

        arbeidsomstandigheden spreekuur

        functiegerichte keuringen

        advies en ondersteuning bij vraagstukken inzake arbozorg, kwaliteit, veiligheid en milieu

Deze taken worden door de verschillende disciplines in overleg met de opdrachtgever en in onderling overleg uitgevoerd. De verschillende disciplines zijn: de arbeidshygiŽnist, de Hogere Veiligheidskundige, A&O deskundige en de bedrijfsarts. Op het gebied van het hepatitis B vaccinatiebeleid voeren de verschillende disciplines samen de volgende taken uit:

        het uitvoeren van de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI/E)

        voorlichting en onderricht geven over hepatitis B en hepatitis B vaccinaties

        zorgen voor bescherming en het bevorderen van de veiligheid, gezondheid en welzijn van de werknemers

3.2.2        De GGD

De GGD zorgt op het gebied van hepatitis B voor de preventie van besmettingen. Ze doen dit door voorlichting en advies te geven aan zowel werknemers als de werkgevers. Als de werkgever niet in staat is om zelf de vaccinaties te regelen bij de Stichting ter Bevordering van de Volksgezondheid (producent van verschillende vaccins) kan de GGD de werkgever van vaccinaties voorzien en zonodig de werknemers vaccineren voor hepatitis B.

3.3††† De uitvoering van de vaccinatie

Het vaccineren van werknemers wordt voornamelijk gedaan na een prikaccident. Werknemers kunnen ook zelf naar de GGD gaan om zich te laten vaccineren als ze vermoeden dat ze risico lopen op besmetting. De GGD kan ook in opdracht van de werkgever vaccinaties uitvoeren.

Als er sprake is van een prikaccident, moet de werkgever handelen volgens het Prikaccidenten Protocol. Hieronder wordt een voorbeeld gegeven van een prikaccidenten protocol. Dit is afkomstig van het LCI.

3.4.1    Prikaccidenten Protocol (citaat uit het Prikaccidenten Protocol van het LCI)

3.4.1        Bronopsporing

Bronopsporing is nodig bij alle gevallen van acute hepatitis B en bij voor het eerst vastgesteld dragerschap van HbsAg. Omdat in het laatste geval het moment van besmetting meestal duidelijk is, wordt terugzoeken beperkt tot de maximale incubatietijd (zes maanden). Bronopsporing en contactonderzoek vinden plaats met behulp van een gestructureerde vragenlijst door een ervaren sociaal verpleegkundige. In de praktijk blijkt dat in ongeveer de helft van de gevallen de bron niet te achterhalen is. Indien het vermoeden bestaat dat in de incubatietijd transfusie of invasieve ingrepen hebben plaatsgevonden, dient de betreffende zorginstelling en de Regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg ingelicht te worden. Een onderzoek naar eventuele andere besmettingen en de besmettingsroute kan dan worden ingesteld.

3.4.2        Contactonderzoek

De contactopsporing beperkt zich niet tot alleen de seksuele partners, maar ook tot andere mogelijke contacten met verhoogd risico. De volgende contacten komen in aanmerking:

        Seksuele partners waarmee onveilig is gevreeŽn

        Personen die dezelfde naald of spuitattributen gebruiken voor injecterend druggebruik

        Huisgenoten (delen slaapkamer en badkamer) van HbsAg-positieve personen

        Huisgenoten in een zwakzinnigeninstituut

        Soms verplegend- en verzorgend personeel

Bij hepatitis B besmettingen moet iedereen die in contact is geweest met de besmette persoon gewaarschuwd worden. Bij het vaststellen van (a)symptomatisch dragerschap moet ook het hele gezin onderzocht worden op hepatitis B. Het onderzoek vindt plaats met behulp van een gestructureerde vragenlijst door een ervaren sociaal verpleegkundige. Indien de behandelaar niet wil meewerken aan een onderzoek door de GGD dient de GGD aan te dringen op een goede uitvoering van het onderzoek door de behandelaar of de huisarts en de resultaten hiervan te controleren. Als de resultaten van het onderzoek naar de HBV-markers bekend zijn, kan vaccinatie van de onbeschermde seksuele partner(s), kinderen en huisgenoten plaatsvinden.

3.4.3        Maatregelen ten aanzien van patiŽnt en contacten

        Voorlichting aan de patiŽnt over de transmissieroutes en de daaruit volgende maatregelen om verdere overdracht te voorkomen (omgaan met besmette lichaamsvloeistoffen, het niet delen van tandenborstels en scheerapparaten, methoden voor veilig vrijen en veilig spuiten, afzien van (bloed)donorschap, consequenties van zwangerschap).

        Samen met de patiŽnt de contacten in kaart brengen. PatiŽnt verzoeken om eventuele bron en contacten te waarschuwen voor het mogelijke risico op infectie. De contacten dienen dezelfde maatregelen in acht te nemen als de patiŽnt zolang de testuitslag niet bekend is. Nagaan welke contacten in aanmerking komen voor actieve en/of passieve immunisatie.

        Technische hygiŽne ten aanzien van de patiŽnt is overeenkomstig de algemeen geldende richtlijnen in de zorg, waarbij men ervan uitgaat dat elke patiŽnt potentieel besmettelijk is. De richtlijnen zijn te vinden in de WIP-richtlijnen.

        In geval van acute HBV-infectie of onzekere duur van het bestaan van de HBV-infectie aandringen bij de behandelaar op controle na zes maanden om eventueel dragerschap vast te stellen.

        In sommige gevallen van acute hepatitis B kan actieve immunisatie van huisgenoten worden overwogen (indien er sprake is van een niet afwendbaar risico op besmetting door andere maatregelen: bijvoorbeeld kleine kinderen die een risicogedrag vertonen, zwak sociaal milieu waarbij getwijfeld wordt aan de naleving van preventieve maatregelen).


3.4.4        Meldingsplicht bij hepatitis B-besmettingen

Acute hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte groep B. De arts meldt een geval van acute hepatitis B aan de GGD. De GGD meldt anoniem aan IGZ en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

        een acute ziekte met een herkenbaar begin van symptomen

        geelzucht of een stijging van transaminasen

        aanwezigheid van (IgM anti-HBc, indien verricht) of HbsAg

Ook chronisch dragerschap (positieve HbsAg) dient te worden gemeld wanneer de infectie voor de eerste keer wordt vastgesteld (Infectieziektenwet, 1 april 1999). De reden is dat ook in een later stadium van de infectie bron- en contactonderzoek en beschermende maatregelen van belang kunnen zijn.

3.4.5        Inschakelen van andere instanties bij hepatitis B-besmettingen

Bij verdenking van een bron binnen de gezondheidszorg dient de betreffende instelling de Regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg inlichten. Bij meerdere geassocieerde gevallen kan overleg worden gepleegd met het bureau LCI.

Als er geen sprake is van een prikaccident, maar de werknemers behoren tot een risicogroep moet worden gehandeld volgens de richtlijnen van de Commissie Preventie Iatrogene Hepatitis B.


3.5††† Richtlijn voor het beleid ten aanzien van personeel in de gezondheidszorg met betrekking tot preventie van iatrogene transmissie van het Hepatitis B virus (citaat uit het IGZ bulletin: ďPreventie iatrogene Hepatitis BĒ)

3.5.1††† Inleiding

In deze richtlijn geeft de Commissie aan op basis van welke gegevens en veronderstellingen de adviezen ter preventie van iatrogene Hepatitis B besmetting totstandkomen. De Commissie heeft gekozen voor een benadering waarin de kans op besmetting van een patiŽnt door een HBV-dragende gezondheidszorgwerker minimaal en dus niet nul is. De Commissie gaat uit van de veronderstelling dat vooral de mate van viremie, uitgedrukt in HBV-DNA-kopieŽn/ml (viral load) bepalend is voor de kans op virusoverdracht. Hoe hoger de viral load, des te groter wordt de kans op overdracht, waarbij moet worden vastgesteld dat een grenswaarde waaronder geen transmissie van HBV plaatsvindt niet vaststaat.

De Commissie stelt de grenswaarde waarboven geen risicohandelingen mogen worden uitgevoerd, voorlopig op 105 HBV-DNA-kopieŽn/ml. Resultaten van toekomstig onderzoek kunnen nopen tot bijstelling van deze grenswaarde. Het begrip risicohandelingen (exposure prone procedures) vraagt in dit verband om nadere toelichting. Van de in gebruik zijnde omschrijvingen van het begrip risicohandelingen gaat de voorkeur van de Commissie uit naar de volgende omschrijving:

ďRisicohandelingen zijn die handelingen waarbij de kans op bloed-bloed contact tussen gezondheidszorgwerker en patiŽnt groot is. Het betreft vooral handelingen waarbij de (gehandschoende) handen binnen lichaamsholten of wonden in contact kunnen komen met scherpe instrumenten, naalden of scherpe weefseldelen (bijvoorbeeld botpunten of gebitselementen) terwijl de handen of vingertoppen soms niet zichtbaar zijn.Ē

Het opstellen van een opsomming van alle denkbare risicohandelingen lijkt de Commissie minder zinvol, omdat een dergelijke opsomming nooit compleet kan zijn. De Commissie heeft daarom gekozen voor de benadering van de ĎU.K. Health Departmentís Expert Advisory Group on AIDSí. Deze adviesgroep heeft sinds 1993 gegevens verzameld over risicohandelingen voor de overdracht van bloedoverdraagbare virussen. Dit heeft geleid tot de benoeming van belangrijke risicohandelingen voor een aantal disciplines binnen de gezondheidszorg. Deze lijst van risicohandelingen is niet compleet, maar kan wel hulp bieden bij adviezen per discipline.

Gelet op het feit dat de viral load in de tijd niet constant is, acht de Commissie het noodzakelijk dat de bepaling van de viral load bij een HBV-dragende gezondheidszorgwerker die risicohandelingen uitvoert, halfjaarlijks herhaald wordt. Bij overschrijding van de grenswaarde kan een situatie ontstaan waarin het uitvoeren van risicohandelingen alsnog moet worden gestaakt. Indien sprake is van antivirale therapie dient de monitoring vaker (vier keer per jaar) plaats te vinden, omdat bekend is dat zowel tijdens als na het staken van de antivirale behandeling stijging van de viral load op kan treden. Gelet op het grote belang dat de Commissie hecht aan HBV-vaccinatie voor de preventie van iatrogene HBV-infectie wordt in deze richtlijn ook uiteengezet op welke wijze het effect van de vaccinatie behoort te worden gecontroleerd met behulp van serologisch en zonodig moleculair onderzoek. In het bijzonder wordt hier nogmaals gewezen op de betekenis van een afwezige of geringe immuunrespons na HBV-vaccinatie, waarbij altijd de verdenking op HBV-dragerschap moet bestaan en waarbij nader onderzoek noodzakelijk is.

3.5.2        Definities

De begrippen die relevant zijn voor deze richtlijn zijn als volgt gedefinieerd:

-††††††††† Chronische HBV-infectie, recente HBV-infectie.

Er is sprake van HBV-infectie als een enzym-immuno-assay voor detectie van HBsAg positief is, waarbij een neutralisatieprocedure het testresultaat bevestigt; of als aanwezigheid van HBVDNA aangetoond is.

Aanwezigheid van HBsAg korter dan zes maanden wordt recente HBV-infectie genoemd. Als HBsAg zes maanden of langer aanwezig is, spreekt men van chronische HBV-infectie of HBVdragerschap. Bij volwassenen is de kans dat recente HBV-infectie overgaat in chronische HBV-infectie 5 tot 10 %.

-††††††††† Mate van viremie (Ďviral loadí)

Voor deze richtlijn geldt: een HBV-drager is hoog-viremisch als de viremie meer dan 105 HBV-DNA-kopieŽn/ml bedraagt. Een HBV-drager is laag-viremisch als de viremie 105 of minder HBV-DNA-kopieŽn/ml bedraagt.

-††††††††† Risicohandelingen

Risicohandelingen zijn die handelingen waarbij de kans op bloed-bloed contact tussen gezondheidszorgwerker en patiŽnt groot is. Het betreft vooral handelingen waarbij de (gehandschoende) handen binnen lichaamsholten of wonden in contact kunnen komen met scherpe instrumenten, naalden of scherpe weefseldelen (bijvoorbeeld botpunten of gebitselementen) terwijl de handen of vingertoppen soms niet zichtbaar zijn.

3.5.3        Beleidsuitvoering ten aanzien van HBV geÔnfecteerd personeel

Hier staat vermeld wie behoort tot de groep van HBV dragers en wat er met deze groep mensen gedaan moet worden.

        Bij een HBV-geÔnfecteerde gezondheidszorgwerker moet vastgesteld worden of sprake is van chronische of van acute HBV-infectie. Niet-geÔnfecteerde partner(s) en gezinsgenoten van betrokkene komen in aanmerking voor bescherming tegen HBV-infectie middels vaccinatie.

        Bij een gezondheidszorgwerker met chronische HBV-infectie die risicohandelingen uitvoert, moet de mate van viremie worden vastgesteld volgens paragraaf ďMeting van HBV-viremieĒ van deze richtlijn.

        Uitgesloten van risicohandelingen zijn:

a)†††††††† Hoog-viremische HBV-dragers (dat wil zeggen met meer dan 105 HBVDNA- kopieŽn/ml)

b) ††††††† HBV-dragers met onbekende mate van viremie

c)                  Personen met recente HBV-infectie

        Een gezondheidszorgwerker met laag-viremische chronische HBV-infectie mag alle risicohandelingen uitvoeren, mits de mate van viremie minstens eens per zes maanden wordt gemeten, en de gevonden viremie daarbij steeds niet hoger is dan 105 HBV-DNA-kopieŽn/ml. Een kopie van de originele testuitslag (dus niet een vermelding van de testuitslag) moet steeds opgestuurd worden naar de Commissie. De betrokken gezondheidszorgwerker en - indien van toepassing - zijn/haar werkgever zijn hiervoor verantwoordelijk.

        Als een tot dan toe laag-viremische drager, die risicohandelingen uitvoert, bij†††††††† controle een viremie vertoont van meer dan 105 HBV-DNA-kopieŽn/ml geldt:

a)      De betrokkene (of zijn/haar werkgever) moet de uitslag binnen twee werkdagen melden aan de voorzitter van de Commissie. De betrokken gezondheidszorgwerker en - indien van toepassing - zijn/haar werkgever zijn hiervoor verantwoordelijk. De voorzitter brengt binnen twee werkdagen na de melding een voorlopig advies uit over het wel of niet mogen voortzetten van risicohandelingen.

b)      De aanvrager van het onderzoek moet direct herhaling van de bepaling op hetzelfde monster aanvragen bij het laboratorium dat de meting uitvoerde. Het is raadzaam om ook direct een nieuw bloedmonster van betrokkene op te sturen voor bepaling van de mate van viremie.

        Een chronisch HBV-geÔnfecteerde medewerker, die voorafgaand aan antivirale behandeling veelal hoog-viremisch was, en tijdens voortgaande behandeling laag-viremisch is, mag risicohandelingen uitvoeren. Na ingezette therapie moet de viremie in minstens twee metingen, met een interval van minstens drie maanden, niet hoger zijn dan 105 HBV-DNA-kopieŽn/ml voordat de medewerker met zekerheid Ďlaag-viremischí is en risicohandelingen mag gaan uitvoeren. Bij het beleid moet men rekening houden met de kans op spontane terugval naar hoge viremie tijdens antivirale therapie en na staken van antivirale therapie. Tijdens antivirale therapie en gedurende minstens ťťn jaar na antivirale therapie moet de mate van viremie minstens eens per drie maanden worden gemeten. KopieŽn van de meetuitslagen moeten opgestuurd worden naar de Commissie. De betrokken medewerker en - indien van toepassing - zijn/haar werkgever zijn hiervoor verantwoordelijk. Zodra bij een meting de mate van viremie groter blijkt dan 105 HBV-DNA-kopieŽn/ml: zie punt 4.4.5.

        Met hulp van registratiemedewerkers van de IGZ controleert de secretaris van de Commissie volgens een standaardprocedure of alle laag-viremische gezondheidszorgwerkers, die risicohandelingen uitvoeren, de halfjaarlijkse (of in geval van antivirale therapie: driemaandelijkse) rapportage van hun mate van viremie uitvoeren. Bij ontbrekende rapportage wordt een herinnering gestuurd. Bij uitblijvende rapportage volgt een tweede herinnering, met de aankondiging dat bij verder uitblijven van rapportage binnen ťťn maand een verbod volgt op het uitvoeren van risicohandelingen.

        Indien een redelijk vermoeden bestaat dat zich ťťn of meer gevallen van Hepatitis hebben voorgedaan in aansluiting op medische ingrepen, verricht door een HBV-dragende gezondheidszorgwerker, adviseert de Commissie om in samenwerking met de GGD over te gaan tot een retrospectief onderzoek. (Het gaat hierbij om een Ďlook-backí procedure bij de in het verleden door de HBV-drager behandelde patiŽnten. Bij iatrogene Hepatitis zonder betrokkenheid van een bekend HBV-positieve medewerker moet uiteraard eerst brononderzoek plaatsvinden.) De Commissie adviseert in deze om een artsmicrobioloog, een ziekenhuishygiŽnist en een arts-infectieziekten van de GGD deel uit te laten maken van het onderzoeksteam, dat de look-back studie uitvoert.

        Opsporing van mogelijk in het verleden besmette patiŽnten, gevolgd door moleculair-epidemiologisch onderzoek, biedt de mogelijkheid tot het vaststellen van een verband tussen ingreep en infectie. Een look-back procedure dient volgens de Commissie een tweeledig doel, omdat het enerzijds voor de opgespoorde, chronisch geÔnfecteerde patiŽnt kan leiden tot behandeling en tot vaccinatie van partners en familieleden, en omdat anderzijds het onderzoek mogelijk meer inzicht verschaft in risicofactoren voor iatrogene transmissie van HBV. De uitvoering van een look-back studie behoort tot de verantwoordelijkheid van de betrokken ziekenhuisdirectie, of in geval van een zelfstandig werkende tot de verantwoordelijkheid van de GGD.

        Opleiding tot een beroep waarbij risicohandelingen onvermijdelijk zijn, zoals bij de snijdende specialismen, wordt in ieder geval ontraden aan personen met chronische HBV-infectie.

        Indien een niet-HBV-immune patiŽnt is blootgesteld aan bloed van een HBVpositieve medewerker, moet HB-immunoglobuline en HBV-vaccin aan de patiŽnt worden toegediend.


        Samenvatting van beleidsuitvoering bij HBV-positieve gezondheidszorgwerker:

a)†††††††† een laag-viremische HBV-drager mag risicohandelingen uitvoeren; de mate van viremie moet regelmatig gecontroleerd worden;

b)†††††††† een hoog-viremische HBV-drager mag geen risicohandelingen verrichten;

c)†††††††† tijdens en na anti-virale therapie gelden speciale voorschriften voor gezondheidszorgwerkers die risicohandelingen verrichten.

3.5.4        Beleidsuitvoering ten aanzien van niet-gevaccineerd personeel

Een niet-gevaccineerd persoon mag risicohandelingen verrichten mits hij of zij elk kwartaal getest wordt op HBsAg, waarbij het testresultaat negatief moet zijn.

3.5.5        Beleidsuitvoering ten aanzien van gevaccineerd/immuun personeel

        Na volledige HBV-vaccinatie moet de aanwezigheid van immuniteit gecontroleerd worden volgens paragraaf ďControle van HBV-status na HBV-vaccinatieĒ van deze richtlijn, inclusief het nadere onderzoek als de anti-HBs-spiegel lager dan 100 IE/L blijkt te zijn. Deze controle geldt zowel voor risicovormend personeel (personeel dat risicohandelingen uitvoert), als voor personeel dat alleen risico loopt (geen risicohandelingen, wel omgang met mogelijke besmet materiaal).

        Een anti-HBs titer na vaccinatie van 100 IE/L of hoger geeft minstens 15 jaar bescherming. Voortijdig dalen of niet-detecteerbaar worden van anti-HBsis hierbij niet relevant. Op dit moment zijn geen redenen aanwezig om na succesvolle vaccinatie te revaccineren.

        Bij een anti-HBs-respons in het gebied van 10 t/m 99 IE/L is sprake van een Ďhypo-responderí. Een hypo-responder kan geÔnfecteerd zijn met HBV, omdat HBV-infectie gepaard kan gaan met de aanwezigheid van een lage spiegel anti-HBs. Als nader onderzoek conform paragraaf ďControle van HBV-status na HBV-vaccinatieĒ afwezigheid van HBV-infectie uitwijst, wordt een anti-HBs titer na vaccinatie van 10 tot 100 IE/L beschouwd als teken van immuniteit gedurende vijf jaar. Boostering (gevolgd door titercontrole) na vijf jaar is vooralsnog noodzakelijk.

        Bij een anti-HBs-titer na vaccinatie lager dan 10 IE/l: zie paragraaf ďBeleid ten aanzien van non-respondersĒ.

        Na doorgemaakte, genezen HBV-infectie wordt men beschouwd als levenslang immuun en is revaccinatie niet nodig. Van doorgemaakte, genezen infectie is onder meer sprake bij het volgende serologische profiel: HBsAg is niet aantoonbaar, terwijl antistoffen tegen zowel HBsAg als HB-core aantoonbaar zijn. Ook bij geÔsoleerde aanwezigheid van anti-HB-core antistoffen kan sprake zijn van immuniteit na doorgemaakte, genezen HBV-infectie. Bij dit profiel is controle van de anti-HBs-respons conform paragraaf ďControle van HBV-status na HBV-vaccinatieĒ na ťťnmalige boostering met HBV-vaccin aangewezen.

3.5.6        Beleidsuitvoering ten aanzien van non-responders

Een Ďnon-responderí is een persoon die na volledige HBV-vaccinatie een anti-Hbsrespons vertoont lager dan 10 IE/L. Een non-responder kan geÔnfecteerd zijn met HBV. Met betrekking tot deze richtlijn wordt een persoon, die na lege artis uitgevoerde HBV-vaccinatie minder dan 10 IE/L anti-HBs vormt, beschouwd als geÔnfecteerd met HBV tot het tegendeel bewezen is. Als onderzoek conform paragraaf 4.8 afwezigheid van HBV-infectie uitwijst, mag een non-responder risicohandelingen verrichten, mits hij of zij elk kwartaal getest wordt op HBsAg, waarbij het testresultaat negatief moet zijn.

3.5.7        Controle van HBV-status na HBV-vaccinatie

Na afronden van vaccinatie van een gezondheidszorgwerker tegen HBV moet binnen drie maanden de HBV-status vastgesteld worden volgens onderstaand schema. Dit schema houdt rekening met zeldzame serologische profielen (zoals het voorkomen van lage spiegels anti-HBs bij sommige HBV-dragers), waarbij HBV-dragerschap onopgemerkt zou kunnen blijven.


Bij personen die risicohandelingen uitvoeren, is dit onderzoek nodig om patiŽnten te beschermen tegen infectie door onopgemerkte HBV-dragers. Bij personen die geen risicohandelingen uitvoeren, is dit onderzoek nodig om een optimaal beleid te kunnen voeren na blootstelling aan HBV. Detectie van HBV-infectie biedt voorts de kans om antivirale therapie in te stellen en om partner(s) en gezinsgenoten te beschermen.

3.5.8        Adviesaanvraag HBV-geÔnfecteerde gezondheidszorgwerkers

Indien geconstateerd is dat een gezondheidszorgwerker die risicovormende handelingen verricht drager is van HBV, dient advies gevraagd te worden aan de Commissie over het al dan niet continueren van de werkzaamheden en onder welke voorwaarden. Het is daarbij noodzakelijk de testresultaten, waaronder de hoeveelheid HBV-DNA-kopieŽn/ml (zie verder de richtlijn), mee te sturen. Gegevens die tenminste noodzakelijk zijn bij de adviesvraag: bij de adviesaanvraag dient een kopie van de laboratoriumuitslagen te worden gevoegd.

Anonieme melding door bijvoorbeeld een bedrijfsarts is mogelijk. Wel dient een zodanige codering van de drager toegevoegd te worden dat verwisseling van de identiteit in het vervolgtraject niet mogelijk is.

De IGZ wijst er op dat wanneer het advies van de Commissie gevolgen heeft voor de beroepsuitoefening van betrokkene, de directie van de instelling waar betrokkene werkzaam is, op de hoogte zal worden gesteld van het advies. Anonieme melding van beroepsbeoefenaren die zelfstandig werken, is niet mogelijk.

3.5.9        Het advies en de follow-up

De voorzitter van de Commissie brengt binnen twee werkdagen na ontvangst van de melding of anders zo spoedig mogelijk een voorlopig advies uit. Het definitieve advies volgt na raadpleging van de voltallige Commissie. De secretaris van de Commissie zal volgens een standaardprocedure nagaan of eventueel benodigde periodieke controles op het aantal HBV-DNA-kopieŽn/ml bij de HBV-geÔnfecteerde gezondheidszorgwerkers conform het advies van de Commissie worden uitgevoerd. Het niet nakomen van de controles kan leiden tot een verbod op het uitvoeren van risicovormende handelingen.

3.5.10    Consequenties voor HBV-dragers

Het advies van de Commissie kan gevolgen hebben voor de beroepsuitoefening. De minst vergaande consequentie is de periodieke controle bij de gezondheidszorgwerker van het aantal HBV-DNA-kopieŽn/ml. Indien initieel < 105 HBV-DNAkopieŽn/ ml zijn aangetoond, is periodiek vervolgonderzoek geÔndiceerd. In dit geval kan de gezondheidszorgwerker zijn beroep blijven uitoefenen. Indien bij een gezondheidszorgwerker > 105 HBV-DNA-kopieŽn/ml worden aangetoond, mogen geen risicovormende handelingen meer worden verricht. Voor sommige gezondheidszorgwerkers leidt dit tot een beperking van de gebruikelijke beroepsuitoefening. Voor anderen leidt dit tot het opgeven van het beroep, omdat betrokkene het beroep niet kan uitoefenen zonder risicovormende handelingen te verrichten. Het ministerie van VWS en de KNMG hebben een principeakkoord gesloten voor financiŽle ondersteuning en een begeleidingstraject, wanneer verdere beroepsuitoefening niet meer mogelijk is.

3.6††† De uitvoering in de geestelijke gezondheidszorg

Het verschil tussen de algemene gezondheidszorg en de geestelijke gezondheidszorg zit in het risico dat werknemers in de geestelijke gezondheidszorg lopen en het toelaten van werknemers die nog niet zijn gevaccineerd. Het dat werknemers in de geestelijke gezondheidszorg lopen risico wordt nihil geacht door de uitvoerende instanties. De GGD heeft meerdere malen onderzoek gedaan naar het voorkomen van hepatitis B tussen de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg en heeft geconstateerd dat er geen of nauwelijks infecties hebben plaatsgevonden. Ze zijn zich wel bewust dat er door agressief gedrag van hun patiŽnten bloed-bloed contact kan plaatsvinden, maar de kans daarop vinden ze te klein.

Het ministerie van VWS heeft in haar folders nadrukkelijk gezegd dat de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg in aanmerking komen voor vaccinatie tegen hepatitis B, maar de vaccinatie wordt maar gedeeltelijk uitgevoerd, omdat de lagere instanties de mening van het VWS niet delen inzake de infectiekans.

De werkgroep wordt echter wel vaak gescreend en in geval van een besmetting kan direct gehandeld worden volgens de bestaande protocollen van de ďPreventie Iatrogene Hepatitis BĒ. Dit protocol zorgt er voor dat werknemers in de gezondheidszorg die hepatitisdrager zijn en het virus over zouden kunnen dragen naar hun patiŽnten, hun beroep niet langer uit mogen oefenen of naar een niet risicovolle positie worden overgebracht. De werknemers die niet zijn gevaccineerd worden ieder kwartaal getest op de aanwezigheid van antilichamen tegen het hepatitis B virus.

Werkgevers in de geestelijke gezondheidszog zijn soepeler als het gaat om de toelating van niet gevaccineerd personeel. Daardoor is een deel van de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg nog steeds een bron van besmetting.

Voor de rest is de uitvoering van het vaccinatiebeleid in de geestelijke gezondheidszorg vrijwel identiek aan die in de algemene gezondheidszorg. De uitvoerende instanties zijn de arbo-diensten en de GGDíen en ze houden zich aan de protocollen die in het voorgaande hoofdstuk zijn behandeld.

De uitvoering van het hepatitis B vaccinatiebeleid berust bij de Arbo-diensten en de GGDíen. Ze hebben afdelingen in heel Nederland en zijn in staat adequaat op te treden in de bestrijding van gevaarlijke infectieziekten. De uitvoering van het beleid gebeurt volgens vaste richtlijnen die zijn opgesteld door de LCI en door de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

De uitvoering van de vaccinatie treedt alleen op als er een bewijs is dat een groep werknemers behoort tot een risicogroep. De werknemer heeft echter altijd het recht zich niet te laten vaccineren. Indien hij/ zij dit doet kan dit consequenties hebben voor zijn/ haar werk. In de geestelijke gezondheidszorg worden mensen met hepatitis B niet aangenomen. Mensen die niet gevaccineerd zijn kunnen echter nog wel in de geestelijke gezondheidszorg werken.

In de algemene gezondheidszorg worden mensen die geen vaccinatie hebben niet toegelaten tot risicovolle posities


Hoofdstuk 4: Middelen voor hepatitis B vaccinatie in de gezondheidszorg

4.1††† Inleiding

In dit hoofdstuk behandelen we de middelen die nodig zijn om het Hepatitis B vaccinatiebeleid uit te voeren. Onder middelen verstaan we datgene dat een rol speelt bij de totstandkoming van de vaccinatieprocedure bij werknemers in de algemene gezondheidszorg. Om de hepatitis B vaccinatie waar te maken spelen de volgende middelen een belangrijke rol:

-         Economische middelen

-         Communicatieve middelen

-         Juridische middelen

-         Preventieve middelen

4.2††† Economische middelen

Instellingen moeten beslissen of bepaalde risicogroepen wel of niet gevaccineerd moeten worden. Bij vaccinering van deze risicogroepen speelt de financiering een belangrijke rol. Als men niet beschikt over het geld is de vaccinatie ook vanzelfsprekend onmogelijk om uit te voeren. Voor elk soort vaccin bestaat weer een andere prijs, dit verschilt per instelling. Bij de GGD is het zo dat een vaccin voor hepatitis B 25,50 euro kost. De complete vaccinatieprocedure bestaat uit 3 vaccins die elk na elkaar na een bepaalde periode ingeŽnt moeten worden. De kosten om een patiŽnt te vaccineren zijn dan (3 x 25,50) 76,50 euro. Als men dan ook alle medewerkers die werkzaam zijn in de gezondheidszorg moeten vaccineren zijn de kosten hoog.

Volgens de richtlijnen van de Europese Unie en het Besluit biologische agentia hebben de werkgevers de plicht over een accidentenprotocol te beschikken en de kosten te dragen van vaccinatie van werknemers die een verhoogd risico lopen op besmetting met hepatitis B.

Zowel in de algemene gezondheidszorg als in de GGZ moet de werkgever zonder financiŽle steun van andere organisaties de vaccinaties zelf bekostigen. Hoeveel de geldsomloop in Nederland is, is echter onbekend omdat de vaccinatiekosten per instelling verschillend zijn.

Instellingen die een voorlichtende rol hebben worden wel gesubsidieerd door fondsen en dergelijke instellingen. Het Landelijk Infocentrum Hepatitis (LIH) wordt bijvoorbeeld gefinancierd door de Nederlandse Hepatitis Stichting (NHS), die daarvoor subsidies ontvangt van de overheid, bedrijfsleven en particuliere fondsen. Deze financiering van het NHS wordt dus alleen voor de subsidiŽring van de voorlichting over het belang van hepatitis B vaccinatie gebruikt. De kosten van de toediening van de vaccinatie zelf worden dus door de werkgever zelf betaald.

4.3††† Communicatieve middelen

In 2001 heeft het Nationaal Hepatitis Centrum (NHC) een voorlichtingscampagne over hepatitis B uitgevoerd voor medewerkers in de gezondheidszorg. Hieruit blijkt dat de meeste medewerkers overtuigd zijn van het belang van vaccinatie. Desondanks zijn werknemers die risicovolle beroepen uitoefenen onvoldoende op de hoogte van iatrogene besmettingen. Met name in psychiatrische instellingen en verzorgingshuizen is de vaccinatiegraad alarmerend laag. Verdere actie is volgens NHC nodig om dit op een acceptabel niveau te krijgen.

Medewerkers in de gezondheidszorg vormen een belangrijke risicogroep voor hepatitis B. Het bevorderen van vaccinatie tegen hepatitis B bij risicogroepen is een van de elementen van het preventiebeleid in Nederland. Uit eerder onderzoek is gebleken dat veel mensen binnen de gezondheidszorg met een indicatie voor vaccinatie niet gevaccineerd zijn tegen hepatitis B. In 2001 heeft het Nationaal Hepatitis Centrum in opdracht van het Ministerie van VWS en SZW een voorlichtingscampagne over hepatitis B uitgevoerd voor medewerkers in de gezondheidszorg. Deze bestond onder andere uit inhoudelijke folders met op de (sub)doelgroepen afgestemde inlegvellen. Het bereik wisselde per (sub)doelgroep. Vervolgens vond een evaluatie plaats waarmee nieuwe ingangen kunnen worden gezocht om nog doelgerichter de vaccinatiegraad onder specifieke doelgroepen binnen de gezondheidszorg te verhogen.

Doelgroepen hepatitis B voorlichtingscampagne:

        verpleegkundigen, artsen en laboratoriumpersoneel

        snijdende specialisaties, rŲntgenologen, intensivisten, verloskundigen, OK-personeel en IC-verpleegkundigen

        medewerkers civiele dienst en transportdienst

        medewerkers thuiszorg, kraamzorg, verpleeghuizen

        medewerkers psychiatrische ziekenhuizen en verstandelijk gehandicaptenzorg

        huisartsen, tandartsen, huisartsassistenten, tandartsassistenten en mondhygiŽnisten

Een voorbeeld van een adviescentrum dat voorlichting geeft en informatie coŲrdineert over hepatitis B is zoals eerder genoemd het Landelijk Infocentrum Hepatitis. Daarbij wordt het Infocentrum geholpen door mensen die zelf hepatitis hebben (gehad) en door wetenschappelijke deskundigen die gespecialiseerd zijn in de hepatitisproblematiek. Samen vormen zij de Raad van Advies. De leden van de Raad van Advies geven gevraagd en ongevraagd advies over de preventie en bestrijding van hepatitis B en dragen ideeŽn aan voor de ontwikkeling van nieuwe activisten. De Raad van Advies kan ook anderen adviseren over Hepatitisbestrijding, zoals overheid, adviesorganen en beleidsbepalende instanties.

Naast folders en de campagnes die uitgevoerd worden is er natuurlijk ook de mogelijkheid om op internet aan informatie te komen.

4.4††† Juridische middelen

Er bestaan geen juridische middelen om het vaccinatiebeleid te sturen. De werknemer is niet wettelijk verplicht om zich te laten vaccineren, dus kan op geen enkele manier juridisch vervolgd worden. Wel kunnen werkgevers weigeren werknemers in dienst te nemen die niet bereid zijn zich te laten vaccineren. Dit is gebaseerd op de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet Medische Keuringen. Per instelling kan de vaccinatieverplichting verschillen. Dit omdat de werkgever zijn eigen regels mag stellen binnen zijn instelling. Wanneer een werknemer niet gevaccineerd wil worden, wordt deze persoon in bijna alle gevallen verplicht zich meerdere malen per jaar te laten controleren op hepatitis B. Deze controlerichtlijnen worden door de werkgever bepaald.

4.5††† Preventieve middelen

Naast het vaccineren van werknemers ter voorkoming van hepatitis B, bestaan er ook preventieve middelen om besmetting te voorkomen. Preventie is gericht op het vermijden van risicocontacten met potentieel besmettelijke lichaamsvloeistoffen, zoals vooral bloed en in veel mindere mate sperma en andere genitale secretia of (bloederig) speeksel. Ten eerste worden de patiŽnten in zowel de algemene gezondheidszorg als in de geestelijke gezondheidszorg gevaccineerd tegen hepatitis B. Zo wordt de kans op besmetting voor de werknemers verkleind. Vooral in de geestelijke gezondheidszorg is het belangrijk dat dit gebeurt, omdat deze groep nog niet officieel bij de risicogroepen hoort volgens de wet. Een andere mogelijkheid om de kans op besmetting te verkleinen is om voorzichtig te zijn tijdens het werken met bloed of naalden waar bloed aan zit. Bij het werken met bloed is het verplicht om o.a. handschoenen te dragen, hulzen voor injectienaalden te gebruiken en gebruikte naalden in de speciaal daarvoor bestemde naaldcontainers te deponeren. Om deze manier van werken over te brengen aan werknemers zijn hygiŽnisten actief. Zij zorgen voor duidelijke richtlijnen en hygiŽnemaatregelen voor het werken met bloed en controleren of de werknemers zich aan deze richtlijnen houden.

Volgens de richtlijnen van de Europese Unie zijn werkgevers verplicht in het bezit te zijn van een zogehete prikaccidentenbrief. Hierin staat duidelijk verteld wat te doen wanneer er een prikaccident heeft plaatsgevonden.

Het vaccineren tegen hepatitis B is een onderdeel van het beleid naast het opleggen van preventieve maatregelen en een goed accidentenprotocol. Om hepatitis B vaccinatie bij werknemers in de gezondheidszorg waar te maken hebben de vaccinatie uitvoerende bedrijven bepaalde middelen nodig. Vaccinatie kost geld, waarvoor dus economische middelen nodig zijn. Soms moet voor vaccinatie opdracht of advies gegeven worden door andere instellingen zodat de werkgever het initiatief tot vaccinatie gaat nemen, daarvoor zijn er juridische middelen die dit probleem aanpakken. Soms moet men voorgelicht worden om het hepatitis B probleem in de gezondheidszorg aan te pakken, daarbij komen communicatieve middelen zoals folders, campagnes en dergelijke goed van pas. Ook is preventie een goede vorm om hepatitis B besmetting tegen te gaan. Ontwikkeling van preventieve middelen is dan ook een van de beste acties tegen hepatitis B.

Met behulp van de genoemde middelen in dit hoofdstuk lukt het in Nederland vrij goed om een goed beleid te hanteren dat het hepatitis B probleem in de gezondheidszorg onder controle houdt.



Hoofdstuk 5: Actoren

5.1††† Inleiding

Om een algeheel beeld te vormen van de kwestie rondom het vaccineren van werknemers die werken binnen de geestelijke gezondheidszorg is het van belang om te weten welke actoren een rol spelen in deze kwestie. Naast het bepalen van de diverse actoren moet er duidelijk zijn wat de actoren nu eigenlijk als doelstelling hebben, en waarom de actoren zich gedragen zoals ze zich gedragen en wat de achterliggende gedachten zijn die een rol spelen bij het maken van besluiten.

5.2††† Overheid

De overheid stelt wetten en het beleid op en zorgt voor financiering van het Ministerie van VWS.

VWS ondersteunt de WIP financieel. De WIP is de Werkgroep Infectiepreventie die hygiŽnerichtlijnen heeft opgesteld voor de gezondheidszorg en onderzoekslaboratoria. Daarnaast probeert de overheid de veiligheid in particuliere instellingen te bevorderen. Verder heeft de overheid in 2000 een nieuwe beleidsregel van de Arbo-wet ingesteld die werkgevers verplicht stelt vaccinatie (kosteloos) aan te bieden aan relevante beroepsgroepen. Ook is er een voorlichtingscampagne geweest die in opdracht van VWS en SZW is uitgevoerd door de Nederlandse Hepatitisstichting.

De volksgezondheid staat hoog in het vaandel bij de overheid en dus wil de overheid het aantal mensen geÔnfecteerd met hepatitis B zo laag mogelijk houden.

5.3††† Gezondheidsraad

De Gezondheidsraad is een onafhankelijk adviesorgaan en adviseert ministers en parlement op het gebied van volksgezondheid. Ministers kunnen de Gezondheidsraad om advies vragen en de Gezondheidsraad kan ook zelf ongevraagd advies uitbrengen. De adviezen vormen een wetenschappelijke ondersteuning voor de beleidsontwikkeling van ministers.

De Gezondheidsraad heeft in 1996 en 2001 een advies uitgebracht aan de overheid. In 1996 heeft zij het advies uitgebracht voorbereidingen te treffen voor een algemeen rijksvaccinatieprogramma. Ook werd bepaald dat de titer minimaal 100 IU/liter moest zijn. In het advies van 2001 wordt er geen algemeen vaccinatieprogramma geadviseerd en de bepaling van de titer wordt terug gebracht naar 10 IU/L. De resultaten naar aanleiding van het advies uit 1996 worden even aangetipt: de voorlichting van risicogroepen heeft wel wat effect gehad, maar wel is gebleken dat dit niet zonder grote inspanningen is geweest.

5.4††† Landelijke CoŲrdinatiestructuur Infectiebestrijding

LCI is de Landelijke CoŲrdinatiestructuur Infectiebestrijding. De LCI is een samenwerking (een 'structuur') van bestaande instellingen en organisaties en is vooral bedoeld voor de afstemming en uniformering van de praktische uitvoering van de infectieziektebestrijding.

De LCI stelt protocollen, draaiboeken en risicoprofielen op voor het beleid in de gezondheidszorg. De draaiboeken of richtlijnen moeten als hulpmiddel dienen om incidenten met een grote impact in korte tijd op een professionele manier het hoofd te kunnen bieden.

De risicoprofielen kunnen gebruikt worden als instrument bij het wegen van de risicofactoren per soort voorziening. Met behulp van de checklists kunnen de knelpunten voor een individuele instelling worden geanalyseerd.

De LCI heeft een protocol opgesteld voor hepatitis B, een draaiboek prikaccidenten en een richtlijn mogelijke blootstelling aan hepatitis B, hepatitis C en HIV.

5.5††† Werkgroep Infectiepreventie (WIP)

De belangrijkste taak van de WIP is het ontwikkelen van richtlijnen op het gebied van infectiepreventie binnen de intramurale gezondheidszorg. De WIP wordt gesubsidieerd door het Ministerie van VWS. De Werkgroep Infectiepreventie maakt richtlijnen voor ziekenhuizen, verpleeghuizen, de verstandelijke gehandicaptenzorg, de thuiszorg, de ambulancesector en heeft tevens een richtlijn ontwikkeld voor de tandartspraktijk.

De richtlijnen worden opgesteld door enkele leden van de Werkgroep aangevuld met deskundigen op het desbetreffende gebied. De conceptrichtlijnen worden voor commentaar voorgelegd aan alle abonnementhouders van de richtlijnen. Deze krijgen 4 maanden de tijd om op de conceptrichtlijnen te reageren. Indien relevant wordt het commentaar verwerkt in een laatste concept. Dit laatste concept wordt ter toetsing voorgelegd aan de gezondheidsraad. De Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) beschouwt de richtlijnen van de Werkgroep als professionele standaarden. Het streven van de WIP is de richtlijnen iedere 5 jaar te herzien.

De WIP heeft hygiŽnerichtlijnen opgesteld voor de gezondheidszorg en onderzoekslaboratoria. De hygiŽnerichtlijnen zorgen vooral voor preventie van hepatitis B. De WIP kan alleen zorgen voor goede richtlijnen, maar moet afwachten of die richtlijnen wel naar behoren worden uitgevoerd.

De WIP streeft ernaar dat er zo veilig mogelijk wordt gewerkt in de gezondheidszorg en onderzoekslaboratoria.

5.6††† Arbo-dienst

De Arbo-dienst is verantwoordelijk voor alles wat met de gezondheid van werknemers te maken heeft. Zo gebeurt controle en begeleiding van zieke werknemers door de Arbo-dienst. Verder voert de Arbo-dienst een Ďrisico inventarisatie en evaluatieí (RI & E) uit waarin voor alle werkplekken aangegeven wordt wat de gezondheidsrisicoís zijn. Werknemers kunnen zoín RI & E inzien als ze dat willen.

De Arbo-dienst voert vaccinaties uit in opdracht van werkgevers en controleert of de vaccinaties het beoogde effect hebben gehad. Omdat de Arbo-dienst in opdracht vaccinaties uitvoert heeft de Arbo-dienst niet echt een belang binnen het probleem.

5.7††† Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Nederland

De GGD is de algemene Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst van de gemeenten.

GGD Nederland is een koepelorganisatie waaronder alle GGDíen in Nederland vallen. GGD'en dragen bij aan de bevordering en de bewaking van de gezondheidszorg van de Nederlandse bevolking. GGD Nederland ondersteunt dit op de volgende wijze.

1.†††††††† De collectieve belangenbehartiging van de GGD'en bij overheden en maatschappelijke organisaties op landelijk niveau;

2.†††††††† Het bieden van een platform voor overleg en (beleids)afstemming voor de GGD'en onderling;

3.†††††††† Het werven en uitvoeren van (onderzoeks)projecten die ondersteuning bieden aan het functioneren van de GGD'en of die bijdragen aan de ontsluiting van nieuwe 'markten'.

De GGDíen voeren binnen het preventieprogramma omtrent het vaccineren van werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg de vaccinaties tegen Hepatitis B uit. Zij initiŽren ze niet, maar voeren slechts de vaccinatie uit nadat daar de opdracht voor is gegeven.

De GGDíen hebben mede als doel de algemene preventieve zorg in Nederland te verbeteren. Met betrekking tot het vaccineren van werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg tegen Hepatitis B betekent dit dat de GGDíen er baat bij hebben dat de werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg daadwerkelijk gevaccineerd worden.

Daarnaast geven de GGDíen ook informatie over vaccinaties van verschillende ziekten waaronder Hepatitis B waardoor meer mensen zich bewust worden van de gevolgen van een eventuele besmetting. Het is tevens in het belang van de GGDíen dat werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg genoeg informatie krijgen over hepatitis B zodat deze werknemers zelf de beslissing kunnen maken zich ertegen te laten vaccineren.

5.8††† Werkgevers

Werkgevers binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn bijvoorbeeld:

        Psychiatrische instellingen

        Verzorgingshuizen voor geestelijke gehandicapten

        Psychiatrische afdelingen van ziekenhuizen

Werkgevers binnen de geestelijke gezondheidszorg hebben volgens de ARBO wetgeving geen verplichting hun werknemers te laten vaccineren. Werkgevers binnen de algemene gezondheidszorg hebben echter wel de verplichting om vanaf eind januari 2000 hun werknemers te vaccineren tegen onder andere hepatitis B. Dit is eigenlijk raar omdat werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg een net zo grote kans hebben hepatitis B op te lopen. De bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg vertonen immers afwijkend gedrag, zoals onverwachte agressiviteit, en pogingen tot suÔcide. De wet verplicht de werkgevers van instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg niet om hun werknemers te vaccineren tegen hepatitis B, maar het is op zijn minst opmerkelijk te noemen dat veel werkgevers binnen de geestelijke gezondheidszorg hun werknemers niet laten vaccineren, of op zijn minst voldoende informeren over de gevolgen van hepatitis B. Veel werkgevers binnen de geestelijke gezondheidszorg nemen de verantwoordelijkheid voor het vaccineren van hun werknemers tegen hepatitis B dus niet op zich.

Binnen de geestelijke gezondheidszorg is het voor de werkgevers niet verplicht om hun werknemers te vaccineren. Veel werkgevers hebben als belangrijkste doel dat het werk dat verricht moet worden in de instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg goed wordt uitgevoerd. Ook is het van belang voor de werkgevers binnen de geestelijke gezondheidszorg dat alle behandelingen en logistieke gebeurtenissen binnen hun bedrijf tegen zo laag mogelijke kosten gerealiseerd kunnen worden.


5.9††† Werknemers

De werknemers zijn de werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg.

De werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn in vergelijking tot werknemers binnen de algemene gezondheidszorg veel minder vaak gevaccineerd voor hepatitis B. Door de onvoorspelbare gedragingen van de bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg staan de medewerkers die werken binnen de geestelijke gezondheidszorg onder een hoog risico om hepatitis B op te lopen.

De werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg hebben er baat bij dat zij gevaccineerd worden zodat zij niet meer de grote kans hebben Hepatitis B op te lopen. De werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn echter niet allemaal duidelijk voorgelicht over de mogelijke consequenties die de werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg moeten doorstaan bij het oplopen van Hepatitis B.

5.10† Bewoners & patiŽnten

Bewoners en patiŽnten van de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg

Bewoners van instellingen zijn in de kwestie rond het vaccineren van werknemers binnen de geestelijke gezondheidszorg tamelijk passief. De bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg zorgen echter wel voor een verhoogde kans op ongewenste en vaak onopgemerkte bloedoverdracht in vergelijking met de algemene ziekenhuizen. Dit komt doordat bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg gedragingen hebben die patiŽnten in algemene ziekenhuizen over het algemeen niet hebben. Voorbeelden hiervan zijn onverwachtse agressie, en suÔcidale neigingen. Tevens kunnen bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg vaak niet de hygiŽnestandaard halen die in algemene ziekenhuizen of andere verzorgingstehuizen vereist zijn. Dit zorgt ook voor meer onderlinge bloedoverdracht waardoor de kans dat een bewoner van een instelling voor geestelijke gezondheidszorg een bloedsoverdrachtelijk virus draagt groter is dan bij een patiŽnt van een algemeen ziekenhuis.

Eigenlijk hebben de bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg niet veel te zeggen als het gaat om het vaccineren van de werknemers van de instellingen voor geestelijk gezondheidszorg. De groep bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg is echter wel verantwoordelijk voor de verhoogde kans op hepatitis B bij het werken bij een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, al moet er misschien een vraagteken bij het woord ďverantwoordelijkheidĒ gezet worden in het geval van de bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Deze bewoners zijn namelijk niet allemaal helemaal helder van geest en kunnen daardoor niet echt verantwoordelijk gesteld worden.

Belangen voor de bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg zijn onder andere een veilige een prettige leefomgeving. Daarbij hoort ook bescherming tegen infecties. Dit betekent dat het voor de inwoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg ook van belang is dat de werknemers er gevaccineerd zijn voor hepatitis B. Niet alleen de werknemers binnen instellingen voor geestelijke gezondheidszorg hebben een verhoogde kans op bloedoverdracht, maar ook de bewoners van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg hebben de verhoogde kans op bloedoverdracht.

5.11      Het Nationaal Hepatitis Centrum

Het Nationaal Hepatitis Centrum is (sinds september 2001) de rechtsopvolger van de Nederlandse Hepatitis Stichting. Deze werd in 1995 opgericht op initiatief van de Nederlandse LeverpatiŽnten Vereniging (NLV). Het bestuur van het kenniscentrum wordt gevormd door onafhankelijke deskundigen en wordt ondersteund door de Raad van Advies. Deze bestaat uit wetenschappelijke deskundigen die gespecialiseerd zijn in de hepatitisproblematiek. De Raad van Advies kan via het bestuur ook anderen, zoals bijvoorbeeld de overheid, adviesorganen en beleidsbepalende instanties, adviseren over hepatitisbestrijding. Het kenniscentrum wordt structureel gefinancierd door de rijksoverheid, de Leverstichting Nederland en het bedrijfsleven. Daarnaast ontvangt zij projectsubsidies en heeft zij inkomsten uit dienstverlening. Het kenniscentrum levert een bijdrage aan de hepatitisbestrijding door het verzamelen, coŲrdineren, ontwikkelen en verspreiden van kennis over preventie, diagnostiek en behandeling van hepatitis.

Het kenniscentrum verzamelt alle beschikbare gegevens over hepatitis, houdt deze up-to-date en stelt de informatie beschikbaar voor derden. Het kenniscentrum fungeert als vraagbaak voor hulpverleners, relevante beroepsgroepen en burgers. De informatie wordt zowel mondeling, schriftelijk en via moderne communicatiemiddelen verstrekt. Het kenniscentrum beschikt over een netwerk van deskundige specialisten op diverse terreinen en kan informatievragers desgewenst direct doorverwijzen.

Het kenniscentrum organiseert zelf bij- en nascholingsprogrammaís en voorlichtings≠bijeenkomsten. Deze worden georganiseerd voor zowel hulpverleners als specifieke beroepsgroepen. Ook wordt de kwaliteit bewaakt van de voorlichting over hepatitis door activiteiten op dit terrein te beoordelen, te evalueren en zonodig te ondersteunen. Het kenniscentrum bevordert het gebruik van protocollen en richtlijnen en levert een bijdrage in de ontwikkeling hiervan. Indien gewenst kan het centrum, in nauw contact met het kennisnetwerk van hepatologen, advies geven aan huisartsen en internisten over behandelingsmogelijkheden. Op het gebied van hepatitisbestrijding zijn verschillende organisaties actief. Het kenniscentrum coŲrdineert deze activiteiten en draagt zorg voor het tot stand komen van netwerken. Hiermee wordt niet alleen kennis uitgewisseld en vermeerderd, maar worden ook afstemming en samenwerking bevorderd.

Tot slot onderhoudt het kenniscentrum internationale contacten op het gebied van onderzoek, preventie en behandeling van hepatitis.

Op basis van de verzamelde kennis en de informatie uit hulpvragen signaleert het kenniscentrum knelpunten en lacunes op het gebied van hepatitisbestrijding. Het kenniscentrum zoekt instrumenten en middelen om tot een oplossing van deze problemen te komen. Waar nodig wordt onderzoek geÔnitieerd en worden projecten uitgevoerd.

De rol van het Nationaal Hepatitis Centrum binnen het hepatitis B vaccinatiebeleid is bijna gelijk aan de algemene rol van het Nationaal Hepatitis Centrum. Dit komt omdat het Nationaal Hepatitis Centrum gericht is op onderzoek, preventie en behandeling van hepatitis, en in dit beleid geldt dat dus ook voor hepatitis B.

Het belang van het Nationaal Hepatitis Centrum binnen het hepatitis B vaccinatiebeleid is de bestrijding van hepatitis B.

Er zijn dus een redelijk aantal actoren die een rol spelen in de beleidsvoering omtrent Hepatitis B vaccinatie en de uitvoering ervan. Bij elke besluitvorming in dit beleid hoort rekening te worden gehouden met elke actor.


Actorenkaart

Overheid†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† Bepalen wat in het beleid moet komen

Gezondheidsraad††††††††

LCI†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† Opstellen van protocollen

WIP

 

GGDíen††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† Uitvoeren van de vaccinaties

Arbo-dienst

 

Werkgevers††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† Ontvangen van vaccinaties

Werknemers

Bewoners en patiŽnten

 


Nationaal Hepatitis B centrum††††††††††††† Informatie geven over de consequenties bij besmetting


Hoofdstuk 6: Knelpunten in het hepatitis B vaccinatie-beleid

6.1           Inleiding

Zoals in voorgaande hoofdstukken is beschreven, zijn er vele factoren en instanties die een rol spelen in het uitvoeren van het Hepatitis B vaccinatiebeleid. Het is lastig om met al deze factoren en instanties rekening te houden. Hierdoor zijn er ook een aantal knelpunten in het Hepatitis B vaccinatiebeleid die ervoor zorgen dat het beleid niet optimaal verloopt.

6.2           Het effectieve beleid in de algemene gezondheidszorg

In de algemene gezondheidszorg is het hepatitis B vaccinatiebeleid wel effectief. Dit komt waarschijnlijk omdat de instelling van de werknemers in de algemene gezondheidszorg verschilt van de instelling van de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg. De werknemers in de algemene gezondheidszorg zijn namelijk meer overtuigd van het nut van vaccinatie tegen hepatitis B. Dit komt doordat zij meer met bloed in contact komen en zich daardoor goed bewust zijn van het risico dat ze lopen.

Ook de werkgevers binnen de algemene gezondheidszorg zijn meer van het nut van vaccinatie tegen hepatitis B overtuigd dan de werkgevers in de geestelijke gezondheidszorg. Bovendien worden werknemers in de algemene gezondheidszorg vaak indirect verplicht om gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B. Als ze namelijk gaan solliciteren en niet kunnen bewijzen dat ze een vaccinatie tegen hepatitis B hebben gehad, komen ze niet in aanmerking voor een baan waarbij overdracht van het virus naar een patiŽnt mogelijk is. Ook worden de richtlijnen die zijn opgesteld voor preventie van besmetting met hepatitis B vaak goed opgevolgd. Op de uitvoering hiervan is controle.

Dit beleid heeft er voor gezorgd dat binnen de algemene gezondheidszorg een zeer hoog percentage van de werknemers is gevaccineerd tegen hepatitis B.

6.3           Het niet effectieve beleid in de geestelijke gezondheidszorg

Binnen de geestelijke gezondheidszorg is het vaccinatiebeleid tegen hepatitis B echter niet zo effectief. Hier zijn verschillende oorzaken voor te vinden. Als eerste zijn de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg minder overtuigd van het nut van vaccinatie tegen hepatitis B. Zij komen tijdens hun werk nauwelijks met bloed in contact en herkennen niet vaak de risicovolle situaties waarin zij zich bevinden. Dit heeft tot gevolg dat de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg zichzelf niet als een risicogroep voor besmetting met hepatitis B zien. Ook de werkgevers van de geestelijke gezondheidszorg zien hun werknemers niet als een risicogroep voor besmetting met hepatitis B. De werkgevers zijn niet verplicht om hun werknemers te laten inenten, ze zijn alleen verplicht om de werknemer op de hoogte te brengen van het feit dat ze de mogelijkheid hebben om zich te laten vaccineren. De echte verantwoordelijkheid voor bescherming tegen besmetting met hepatitis B ligt dus bij de werknemer. De instanties die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de vaccinaties zijn vaak niet overtuigd van het feit dat de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg onder de risicogroep voor besmetting met hepatitis B vallen. Als een werkgever in de geestelijke gezondheidszorg dan informatie opvraagt over inentingen tegen hepatitis B wordt ook vaak gezegd dat hun werknemers niet onder de risicogroep vallen en zich dus niet hoeven te laten vaccineren. De werknemers in de geestelijke gezondheidszorg worden niet indirect verplicht om zich in te laten enten tegen hepatitis; zij hoeven bij een sollicitatie niet aan te kunnen tonen dat ze zijn ingeŽnt tegen hepatitis B terwijl dat in de algemene gezondheidszorg wel moet. Er zijn echter wel richtlijnen voor preventie tegen hepatitis B, deze worden namelijk bepaald door de WIP. En deze richtlijnen hebben natuurlijk alleen nut als ze correct worden uitgevoerd. Er zijn echter geen instanties die echt controleren of deze richtlijnen wel worden nagevolgd. Er zijn geen echte cijfers bekend van het aantal mensen dat is ingeŽnt tegen hepatitis B, want de instanties die deze vaccinaties uitvoeren zijn niet verplicht om dit te melden. De werknemer die wordt gevaccineerd krijgt alleen maar een bewijs van inenting mee. Het is hierdoor moeilijk om te zeggen hoe groot het probleem in de geestelijke gezondheidszorg echt is.

Het feit dat het vaccinatiebeleid tegen hepatitis B in de algemene gezondheidszorg wel effectief is en in de geestelijke gezondheidszorg niet, ligt niet aan het beleid maar vooral aan de uitvoering van het beleid en de controle hierop. Dit moet in de geestelijke gezondheidszorg worden verbeterd. Als die verbeteringen in de uitvoering van en controle op het beleid zijn doorgevoerd is het zeer waarschijnlijk dat de vaccinatiegraad in de geestelijke gezondheidszorg net zo hoog zal worden als de vaccinatiegraad in de algemene gezondheidszorg.


 


Hoofdstuk 7: strategieŽn

In Nederland is het zo dat het hepatitis B vaccinatiebeleid in de gezondheidszorg niet helemaal doorzichtig is. Het vaccinatiebeleid in gezondheidsinstellingen wordt niet actief door de overheid gestuurd. Elk instelling krijgt adviezen maar geen verplichtingen, en zo moet elk instelling zijn eigen vaccinatiebeleid opstellen. Het ligt voor de hand dat instellingen min of meer van vaccinatiebeleid verschillen. Het beleid dat hiervoor bestaat geldt zowel voor de algemene gezondheidszorg als de geestelijke gezondheidszorg. Wat de wetgeving betreft zijn er nog veel dingen. Gedragingen van patiŽnten in de geestelijke gezondheidszorg wijzen er op dat de besmettingskans daar tenminste net zo groot is als in de algemene gezondheidszorg.

Er zijn enkele punten die veranderd kunnen worden om het beleid te verbeteren. Vergeleken met de algemene gezondheidszorg is de huidige vaccinatiegraad in de geestelijke gezondheidszorg nog laag. Uit cijfers op landelijk niveau van ongevallen door met hepatitis B besmet bloed blijkt echter dat men met het huidige hepatitis B vaccinatiebeleid wel genoegen kan nemen. Dit omdat het aantal ongevallen met bloed dat besmetting met het virus tot gevolg heeft laag is.

De strategieŽn, die eventueel kunnen zorgen voor een verbetering van het hepatitis B vaccinatiebeleid, zijn:

-         Er zou een verplichte meldingsplicht kunnen komen van de werknemers die gevaccineerd zijn tegen hepatitis B. Men zou dan precies weten welk percentage van de werknemers gevaccineerd zou zijn per instelling. Zo kan men beter controleren of iedere werknemer die gevaccineerd moet worden ook daadwerkelijk gevaccineerd is. Hierdoor kan men het beleid beter onder toezicht houden.

-         De inspectie op uitvoering van hepatitis B vaccinatie per instelling verbeteren.

-         De werknemers die niet gevaccineerd zijn of willen worden kunnen verscheidene keren per jaar worden getest op aanwezigheid van hepatitis B antilichamen. Zo kan men voorkomen dat er besmette werknemers werkzaam zijn in de gezondheidszorg.

-         De campagnes die uitgevoerd worden op landelijk niveau verbeteren zodat werknemers nog beter voorgelicht kunnen worden over het nut van de vaccinaties en de gevaren van hepatitis B besmettingen.

-         De overheid zou een actievere rol kunnen spelen door hepatitis B vaccinatie in elk instelling te verbeteren. Als de werknemer dit toch weigert kan deze persoon niet meer de functie uitoefenen. De werkgever zou eventueel de werknemer een andere functie kunnen geven waarbij geen risicoís bestaan om met bloed besmet te raken.

Er zijn meerdere strategieŽn om het beleid te verbeteren en om zo het percentage gevaccineerde werknemers in zowel de algemene als in de geestelijke gezondheidszorg te verhogen. Echter is de essentie van deze beleidsverbetering van toepassing in de geestelijke gezondheidszorg, omdat daar de vaccinatiegraad laag is terwijl de besmettingskans in de geestelijke gezondheidszorg minstens net zo hoog is als in de algemene gezondheidszorg.


Hoofdstuk 8:†††† Conclusie, discussie en aanbevelingen

8.1           Conclusie

De vraagstelling in de inleiding van dit rapport luidt:

Op welke manier kan de uitvoering en/of het beleid van de Arbo-wetgeving verbeterd worden om ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk werknemers in de risicovolle groepen, met name in de geestelijke gezondheidszorg beschermd zijn tegen het hepatitis B virus.

In hoofdstuk 2 hebben we de wetgeving duidelijk gemaakt die gaat over de plicht om werknemers in risicogroepen te beschermen tegen biologische agentia. In de wet staat niets over de plicht van de werknemer om zich te vaccineren. Hieruit concluderen wij dat de werknemer zelf mag beslissen om zich wel of niet te laten inenten.

In het volgende hoofdstuk is de structuur van de uitvoering verduidelijkt en blijkt dat er in de instellingen zelf wel een bepaalde manier van dwang bestaat om de werknemers de vaccinatie te laten ondergaan. Werknemers die zich niet laten vaccineren kunnen in de algemene gezondheidszorg niet terecht in de risicosectoren. In de geestelijke gezondheidszorg kan dit wel. Hierdoor is de werknemer in de geestelijke gezondheidszorg in staat gesteld de vaccinatie beter te overwegen of hem uiteindelijk niet te laten verrichten.

In hoofdstuk 4 worden de middelen behandeld die een belangrijk rol spelen in het hepatitis B vaccinatiebeleid. Zoals gezegd is er niet echt sprake van juridische middelen. De vaccinatiekosten moeten door de werkgever bekostigd worden. De werkgevers krijgen geen financiŽle steun van andere instellingen of fondsen. De werkgever moet met zijn eigen middelen ervoor zien te zorgen dat hij zijn werknemers vaccineert. Om de besmettingskans met dit virus nog kleiner te maken moeten de werknemers zich houden aan strikte hygiŽne regels. Elke instelling moet dus zelf beslissen hoeveel geld er wordt uitgegeven aan bescherming van zijn werknemers tegen besmetting met hepatitis B.

Het hoofdstuk over de actoren, maakt duidelijk dat er een grote verscheidenheid bestaat van beslissende-, adviserende- en uitvoerende instanties. Door deze verscheidenheid wordt de uitvoering van het beleid belemmerd. Er is geen duidelijke hiŽrarchie meer zichtbaar en de communicatie verloopt stroef. Niemand weet precies wie de juiste gegevens heeft en wie bepaalt wie er wel of niet wordt gevaccineerd. Degene die uiteindelijk beslist of de werknemer wel of niet gevaccineerd moet worden is de werkgever.

De effectiviteit in de algemene gezondheidszorg is te danken aan het strenge beleid dat er gehanteerd wordt met betrekking tot de toelating van niet-gevaccineerde werknemers. Het wordt de werknemers duidelijk gemaakt dat ze kunnen kiezen tussen de behandeling of hun baan. Dit ligt anders bij de geestelijke gezondheidszorg waar de werknemers zelf mogen bepalen of ze gevaccineerd worden. Maar juist doordat in de geestelijke gezondheidszorg de keuze voor vaccinatie bij de werknemers ligt in de vaccinatiegraad tegen hepatitis B te laag.

Duidelijke knelpunten liggen in de communicatie. Werknemers worden nog steeds niet volledig ingelicht over de gevaren die de ziekte met zich mee brengt en de consequenties van de ziekte voor hun carriŤre.

De wet geeft de werknemers de speelruimte om zelf te kunnen beslissen wat goed voor ze is en wat niet, maar verplicht wel de werkgevers om hun werknemers te beschermen. De instellingen die bepalen wanneer er gevaccineerd moet worden zijn het niet altijd eens met het beleid van de overheid en vinden dat er in een bepaalde groep werknemers niet moet worden gevaccineerd.

8.2††† Discussie

De probleemstelling waarop we ons onderzoek hebben gericht blijkt achteraf minder stellig dan verwacht. Het is niet helemaal duidelijk waar het ministerie van VWS zijn gegevens vandaan haalt, aangezien er geen centrale instelling is die over alle gegevens beschikt van de vaccinatiecampagnes. Volgens ons kan hieruit niet zonder meer worden afgeleid dat er in de geestelijke gezondheidszorg minder werknemers zijn gevaccineerd dan in de algemene gezondheidszorg. We hebben informatie gekregen die zelfs duidt op een zeer complete vaccinering van de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg.

Hepatitis B is een vrij bekende ziekte en er is dan ook veel informatie over beschikbaar. Om aan informatie te komen over het vaccinatiebeleid was moeilijker. Waar over het vaccinatieprogramma geschreven staat, wordt meestal in het algemeen gesproken, zonder specifiek te zeggen wie erbij betrokken is. Vaccinatiegegevens zijn niet of nauwelijks verkrijgbaar en veel informatie staat te koop of op beveiligde paginaís van ziekenhuizen. Mensen interviewen was lastig, omdat ze naar huis waren gegaan of op besprekingen zaten.

8.3††† Afbakening

Voor de afbakening hebben wij besloten om ons specifiek te richten op de werknemers in de geestelijke gezondheidszorg. We laten de werkgevers er dus buiten. Ook hebben wij het bijna niet over de algemene gezondheidszorg; alles wat we erover hebben geschreven is ter vergelijking. We gebruiken de algemene gezondheidszorg dus om het contrast aan te tonen met de geestelijke gezondheidszorg. Ook de patiŽnten hebben wij eruit gelaten, omdat vanuit het perspectief van de patiŽnt alles anders is.

8.4††† Aanbevelingen

Om er voor te zorgen dat alle werknemers in de gezondheidszorg gevaccineerd worden, kan de overheid ze allemaal verplichten om zich te laten inenten. Om het huidige beleid effectiever te maken kan de overheid een duidelijke hiŽrarchie maken in het systeem van opdrachtgevers en uitvoerders. Een centrale organisatie die alle informatie beheert van de vaccinaties en de vaccinaties uitvoert kan voor een helder beeld zorgen van de situatie waarin de gezondheidszorg verkeert. Als de uitvoerende instelling het niet eens is met het beleid en bewijzen heeft voor haar gelijk, dan moeten de gegevens naar de overheid gaan. Die moet vervolgens bekijken of er wel of niet moet worden gevaccineerd in die groep.

Er moet onderzoek worden gedaan naar een vaccinatiemethode die minder ingrijpend is en die in ťťn keer voor bescherming zorgt, in plaats van de nu gebruikte drie vaccinaties.

De kosten van de vaccinatie moeten door de overheid worden betaald, zodat er geen onduidelijkheid kan bestaan over de financiŽle aspecten van de vaccinatie.



Literatuurlijst

Internetsites

        www.rivm.nl

        www.ggd.nl

        www.lci.lcr.nl

        www.hepatitis.nl

        www.vws.nl

        www.juridisch.com

        www.arbo.nl

        www.szw.nl

        www.gezondsheidsraad.nl



Bijlagen

 

 

Interview A met LUMC (071-5269111)

Gesproken met: mevr. Janssen

Functie: Bedrijfs Geneeskunde Dienst

Datum: 18-10-í02

1)†††††††† a.†††††††† Bestaat er een Hepatitis B vaccinatiebeleid voor werknemers in uw instelling?

Ja

b.†††††††† Zo ja, hoe gaat dat dan in zijn werking?

Werknemers werkzaam in bedrijf wordt de mogelijkheid geboden om zich te laten vaccineren tegen Hepatitis B. Wordt in principe verplicht gesteld aan de bepaalde risicogroepen (die door de wet bepaald zijn) (zie ook intranetsite).

Wanneer werknemers geen vaccinatie willen: 4x per jaar controle op hepatitis B besmetting.

2)†††††††† Heeft u enig idee hoeveel werknemers er gevaccineerd zijn binnen uw bedrijf?

Geen 100%, het percentage dat niet ingeŽnt is heel klein en zijn mensen die er al heel lang werken. Vroeger was dit beleid er nog niet en werd niet duidelijk genoeg verteld over het belang van de vaccinatie. Tegenwoordig wordt dit verteld zodra de werknemer start met werken. Vroeger was de registratie ook nog niet optimaal, dus deze mensen kunnen wel ingeŽnt zijn, maar is dan niet geregistreerd. Een heel klein deel van de niet gevaccineerde wil niet ingeŽnt worden vanwege bepaalde redenen of gemakzucht.

3)†††††††† Worden uw werknemers voorgelicht over de gevaren van een Hepatitis B besmetting?

Ja, dit gebeurd via de afdeling. Bij aanstelling van functie wordt de werknemer geÔnformeerd ver de vaccinatie en krijgt uitnodiging (meestal na een maand).


4)†††††††† Wordt er regelmatig gecontroleerd of het beleid wordt uitgevoerd? Zo ja, op welke manier en door wie wordt het gecontroleerd?

Ja, wordt een keer in de zoveel tijd een steekproef gedaan door de BGD, Is zoiets als een interne Arbo-dienst.

5)†††††††† Wat zijn de eventuele juridische maatregelen die genomen kunnen worden als men zich niet aan het beleid houdt?

Geen, maar voor precieze beleid zie IGZ juni 2002 op intranet.

6)†††††††† Wie financiert de vaccinaties?

Werkgever betaalt zelf de kosten van de vaccinaties voor zijn werknemers.

7)                 Wat wordt er binnen uw bedrijf gedaan ter preventie van hepatitis B besmettingen?

        Voorlichting

        Gekeken naar op welke manieren prikaccidenten voorkomen kunnen worden

        Jaarlijkse evaluatie op de prikaccidenten

8)                 Denkt u dat het risico om besmet te raken in de geestelijke gezondheidszorg even groot is als in de algemene gezondheidszorg?

Bij ons in het LUMC is er maar een kleine psychiatrische afdeling en deze werknemers zijn ook allemaal ingeŽnt.

9)                        Vindt u dat het beleid aangepast zou moeten worden?

Deze vraag is niet relevant, omdat zo goed als iedere werknemer binnen het LUMC is ingeŽnt tegen Hepatitis B.


Interview B met RIAGG (072-5270333)

Gesproken met: dhr. Sekhuis

Functie: Secretaris Beleidsraad Infectie immuniteit

Datum: 18-10-í02

1)††††† a.††††††††††† Bestaat er een Hepatitis B vaccinatiebeleid voor werknemers in uw instelling?

Ja.

b)†††††††††† Zo ja, hoe gaat dat dan in zijn werking?

Werknemers werkzaam in bedrijf wordt de mogelijkheid geboden om zich te laten vaccineren tegen Hepatitis B. Wordt in principe verplicht gesteld aan de bepaalde risicogroepen. Wanneer werknemers geen vaccinatie willen: 1x per jaar controle op hepatitis B besmetting door middel van bloedafname.

2)††††† Heeft u enig idee hoeveel werknemers er gevaccineerd zijn binnen uw bedrijf?

Nee

 

3)†††††††† Worden uw werknemers voorgelicht over de gevaren van een Hepatitis B besmetting?

Ja, dit gebeurd via de afdeling. Bij aanstelling van functie wordt de werknemer geÔnformeerd ver de vaccinatie en krijgt uitnodiging.

4)†††††††† Wordt er regelmatig gecontroleerd of het beleid wordt uitgevoerd? Zo ja, op welke manier en door wie wordt het gecontroleerd?

Geen controle, werkgevers worden alleen verplicht zich aan de richtlijnen van de WIP te houden.

5)†††††††† Wat zijn de eventuele juridische maatregelen die genomen kunnen worden als men zich† niet aan het beleid houdt?

Geen juridische gevolgen.

6)†††††††† Wie financiert de vaccinaties?

Werkgever betaalt zelf de kosten van de vaccinaties voor zijn werknemers.

7)†††††††† Wat wordt er binnen uw bedrijf gedaan ter preventie van hepatitis B besmettingen?

Voorlichting

8)†††††††† Denkt u dat het risico om besmet te raken in de geestelijke gezondheidszorg even groot is als in de algemene gezondheidszorg?

Vindt het risico in op besmetting met Hepatitis B in de geestelijke gezondheidszorg groot, dus adviseert om ook deze groep te vaccineren.

9)†††††††† Vindt u dat het beleid aangepast zou moeten worden?

Niet echt, alleen vindt wel dat geestelijke gezondheidszorg ook onder de risicogroepen vallen.


Interview C met RGO (050-3614535)

Gesproken met: Margriet Otte

Functie: verpleegkundige

Datum: 18-10-Ď02

1)†††††††† Bestaat er een hepatitis B vaccinatiebeleid voor werknemers in uw instelling?

We zijn er nog mee bezig, het zal einde dit jaar of begin dit jaar zo zijn dat iedereen die werkzaam is in deze instelling gevaccineerd moet zijn, inclusief stagiŤres.

2)†††††††† Heeft u enig idee hoeveel werknemers er bij uw bedrijf/instelling gevaccineerd zijn?

Geen idee.

3)†††††††† Worden uw werknemers voorgelicht over de gevaren van een hepatitis B besmetting?

†††† †††††† Folders op verpleegafdeling en poliklinieken. Dit is wel vrijblijvend.

4)†††††††† Wordt er regelmatig gecontroleerd of het beleid wordt uitgevoerd?

In de toekomst zal het dus zo zijn dat iedereen die actief is met risicovol werk in onze instelling verplicht gevaccineerd moet worden.

5)†††††† Wat zijn de eventuele juridische maatregelen die genomen kunnen worden als men zich niet aan het beleid houdt?

†††† Die zijn er nog niet, we zijn er nog mee bezig.

6)†††††††† Wie financiert de vaccinaties in uw instelling?

† Dat is de werkgever.

7)†††††††† Wat wordt er binnen uw bedrijf gedaan ter preventie van hepatitis B besmettingen?

Er zijn hygiŽnisten die actief zijn op dat gebied, handschoenen en dergelijke beschermingsmiddelen worden gebruikt ter preventie. Ook is de manier van werken belangrijk voor de preventie van accidenten waardoor besmetting kan plaatsvinden.

8)†††††† Denkt u dat het risico om besmet te raken in de geestelijke gezondheidszorg even groot is als in de algemene gezondheidszorg?

Gedrag geeft grote risico. De besmettingskans is GGZ is zeker tenminste zo groot als in de algemene gezondheidszorg.

9)†††††††† Vindt u dat het beleid aangepast zou moeten worden?

Daar zijn we op dit moment dus mee bezig.